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金晶教授:直腸癌治療決策與靶區(qū)勾畫更新(二)

 道隱無名lqy 2019-09-07

一、規(guī)范化影像/手術/病理——放療適應癥減少?

二、ESMO直腸癌指南解讀

三、新輔助治療:去手術?去放化療?

四、MDT水平提高,放射野縮?。?/p>

今天介紹:ESMO直腸癌指南解讀和新輔助治療:去手術?去放化療?。

二、ESMO直腸癌指南解讀

ESMO指南是在規(guī)范化的情況下,進行個體化治療。2017ESMO直腸癌指南中,在治療前,根據(jù)MRI危險因素進行分組治療。

早期cT1-2,中高位T3a/b,N0-1,EMVI-,MRF清晰

? 不適于局部切除;

? 標準術式:TME手術,可不行圍手術期放化療(III,A);

? 小于4cm的cT2、cT2-3a、在CRT后cCR者,可選擇等待觀察,但不作為常規(guī)治療推薦(IV,C)。

中期/局部晚期[cT3a/b(極低位、肛提肌清晰、MRF清晰)或cT3a/b(中高位),cN1-2(非結外侵犯),EMVI陰性]

? 所有cN+要求性RT(無論CRT還是短程RT)尚不合理;

? 前提是高質量TME手術;如果無法保證高質量TME,建議術前短程RT/CRT;

? CRT后如果達cCR,仍可考慮觀察策略。

術后放療

原則上,術前CRT優(yōu)于術后CRT。

術后CRT的適應癥包括:T3-4和/或N+,同時聯(lián)合4個月FU化療;但是傾向于高危因素決定術后CRT適應癥。

小結

目前,國內基本可以做到規(guī)范的盆腔核磁檢查,大單位基本可以做到規(guī)范的TME手術,不能完全做到規(guī)范的病理檢查。

局部中晚期中低位直腸癌術前/術后放化療適應癥不能盲從指南,應根據(jù)具體情況具體判斷。

三、新輔助治療:去手術?去放化療?

等等看(Wait and See)

2017ESMO指南與2015版最大的不同是,在新輔助治療后進行核磁等分期檢查,確定是否達到病理緩解,遵從等等看(Wait and See)策略。

對于局部中晚期中低位直腸癌,等等看策略的優(yōu)勢是保效保肛,但壞處是診斷準確性差,原位復發(fā)多,而且無法提前預測。

直腸癌術前同步放化療后cCR的診斷標準為:1、高分辨MRI(DWI)顯示腸壁纖維化或水腫,未見腫瘤;2、MRI未顯示轉移淋巴結;3、纖維腸鏡在原發(fā)病灶部位未見腫瘤、活檢(-);4、肛查,原發(fā)病灶處未捫及腫物。

英國真實世界的研究探討全組Wait and See患者局部腫瘤生長與隨訪時間線性關系,顯示非手術方式達到完全緩解的患者有1/3復發(fā)。后來與直接手術患者進行匹配,結果顯示,Wait and See組的OS、無進展生存高于手術患者,但沒有統(tǒng)計學差異;無造口生存方面,Wait and See組有明顯獲益;復發(fā)患者主要是原位復發(fā)。

最新的一項1000例真實世界數(shù)據(jù)國際大型研究顯示,213例局部復發(fā)患者(共880人),97%局部復發(fā)位于腸壁;71例遠處轉移患者;總體5年疾病特異性生存率為93.8%,總生存率為84.7%;持續(xù)臨床患者的患者疾病特異性生存率為97.3%,總生存率為87.9%。

因此,新輔助治療后Wait and See方案可以作為大手術的良好替代方案,并且具有非常小的腫瘤風險。

去放化療?

2018年ASCO會議報道的中國FOWARC研究,比較FU-RT、FOLFOX-RT與FOLFOX,即新輔助化療+放療與新輔助化療,以及雙藥與FU單藥的新輔助化療。結果顯示,雙藥同步放化療pCR最高;長期生存、局部控制率等方面沒有差異。研究得出結論,雙藥全身化療可能代替現(xiàn)在推薦的術前同步放化療。研究需要進一步分析哪些患者適合新輔助化療,期待后續(xù)結果。

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