文章來源：中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(8):636-665 作者：《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》(第2版)編撰委員會 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會
六、產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT)
問題34：如何診斷PPT和確定病因？
PPT是指妊娠前甲狀腺功能正常的婦女在產(chǎn)后1年內(nèi)出現(xiàn)的甲狀腺功能異常。典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。PPT甲狀腺毒癥期需要與產(chǎn)后發(fā)生的Graves病甲亢鑒別。PPT的甲狀腺毒癥通常發(fā)生在產(chǎn)后2～6個月，是由于甲狀腺組織破壞，甲狀腺激素漏出所致，可自行緩解。而Graves病甲狀腺毒癥是由于甲狀腺自身功能亢進所致。Graves病甲亢病情較重，常伴有眼征，促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)陽性。PPT的甲減期出現(xiàn)在產(chǎn)后3～12個月，其中10%～20%的患者轉(zhuǎn)歸為永久性甲減。 PPT是自身免疫甲狀腺炎的一個類型。TPOAb或/和TgAb滴度越高，患PPT的風(fēng)險越大。PPT反映了因妊娠而相對抑制的免疫系統(tǒng)在產(chǎn)后出現(xiàn)的反跳現(xiàn)象。 推薦6-1：PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病。典型病例臨床經(jīng)歷3期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可以僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或者甲減期。妊娠早期TPOAb陽性婦女，發(fā)生PPT風(fēng)險增加(推薦級別A)。 問題35：PPT的患病率？ PPT的患病率為8.1%(1.1%～16.7%)[79]。患有其他免疫性疾病的婦女患PPT的風(fēng)險增加：1型糖尿病為普通人群的3～4倍，慢性病毒性肝炎PPT發(fā)生風(fēng)險增加25%，系統(tǒng)性紅斑狼瘡PPT發(fā)生風(fēng)險增加14%。44% PPT有Graves病病史[80]。70% PPT于第2次分娩后再患PPT。正在用LT4治療橋本甲狀腺炎的婦女甲狀腺若未完全萎縮，一旦妊娠，會增加患PPT的風(fēng)險[81]。也有流產(chǎn)后患PPT的病例報道。過量碘攝入可能是PPT發(fā)生的危險因素[82]。 問題36：產(chǎn)后如何鑒別Graves病和PPT? PPT和Graves病臨床過程不同，治療措施迥異。如果臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫伴血管雜音或Graves眼病、脛前黏液性水腫，血清TRAb陽性，傾向于診斷Graves病。PPT患者通常TRAb陰性，但有時亦可見到產(chǎn)后Graves病和PPT并存的病例。T4/T3比值升高提示PPT。發(fā)病時間可能有助于鑒別診斷，產(chǎn)后前3個月罹患甲狀腺毒癥者，考慮PPT所致；而產(chǎn)后6.5個月后才發(fā)展為甲狀腺毒癥的患者，更可能是Graves病。 Graves病患者放射性碘攝取率升高或正常，而PPT患者的甲狀腺毒癥期放射性碘攝取率降低。但哺乳期患者很少用具有放射性的檢測手段來協(xié)助診斷。因為123I和锝(99mTc)的半衰期較短，所以123I和锝掃描(99mTc)可用于哺乳期婦女，但需要在同位素掃描之后的數(shù)天中斷哺乳，并將母乳吸出棄之[83]。131I禁用于哺乳期婦女。 問題37：PPT與產(chǎn)后抑郁癥相關(guān)嗎？ 很多研究評估了PPT與產(chǎn)后抑郁癥的關(guān)系，結(jié)論不一。有2項研究報告顯示，在不考慮甲狀腺功能減低的前提下，甲狀腺自身抗體與產(chǎn)后抑郁有明顯的相關(guān)性[84,85]。另一項研究則報告兩者無相關(guān)性[86]。一項前瞻性臨床試驗采用LT4與安慰劑治療TPOAb陽性的產(chǎn)后抑郁癥，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[87]。 推薦6-2：所有抑郁癥患者，包括產(chǎn)后抑郁癥患者，均應(yīng)篩查是否存在甲狀腺功能異常(推薦級別B)。 問題38：PPT的甲狀腺毒癥期如何治療？ PPT甲狀腺毒癥期的癥狀往往比較溫和，在甲狀腺毒癥期選擇治療方案時，需謹記這只是甲狀腺暫時的改變。因為PPT是一種破壞性甲狀腺炎，甲狀腺激素的合成并未增加，不主張給予抗甲狀腺藥物(ATD)[丙硫氧嘧啶(PTU和甲巰咪唑(MMI)治療[88]。對有癥狀的婦女可選用β受體阻滯劑治療，例如普萘洛爾，采取盡量小的劑量。 問題39：PPT的甲減期如何治療？ PPT甲減期癥狀盡管輕微也可以給予LT4治療。每4～8周隨訪一次，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常。在持續(xù)治療6～12個月后，可以嘗試逐漸減小劑量，以判斷暫時性還是持久性的甲減。對于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的婦女暫緩減小LT4的治療劑量。 推薦6-3：PPT甲狀腺毒癥期不給予ATD治療。β受體阻滯劑可以減輕癥狀，盡量使用最小劑量，盡量縮短療程(推薦級別B)。 推薦6-4：甲狀腺毒癥期之后，每2個月復(fù)查一次血清TSH，以及時發(fā)現(xiàn)甲減(推薦級別B)。 推薦6-5：甲減期給予LT4治療，每4～8周復(fù)查一次血清TSH，直至甲狀腺功能恢復(fù)正常(推薦級別A)。 推薦6-6：甲減期持續(xù)治療6～12個月后，LT4開始逐漸減量。如果此時患者正在哺乳，暫不減少LT4的劑量(推薦級別C)。 問題40：如何評估PPT的預(yù)后？ 產(chǎn)后1年仍有10%～30%的婦女發(fā)展為永久性甲減[88,89,90]。一項研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后1年高達54%的婦女仍處于甲減狀態(tài)[91]。發(fā)生永久性甲減的危險因素包括甲減程度、TPOAb滴度、多產(chǎn)、甲狀腺超聲顯示混合回聲、產(chǎn)婦年齡及自然流產(chǎn)史等。所以PPT患者應(yīng)當(dāng)每年復(fù)查TSH，盡早發(fā)現(xiàn)甲減，盡早治療。一項單中心的研究對甲狀腺功能正常但TPOAb陽性的妊娠婦女補硒(硒蛋氨酸，每天補硒200 μg)可減少PPT和永久性甲減的發(fā)生率[74]。但是該研究還沒有得到其他研究的驗證。此外，硒的長期應(yīng)用會增加罹患2型糖尿病的風(fēng)險[92]。 推薦6-7：20%以上PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病后每年檢測血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并給予治療(推薦級別B)。
七、妊娠期甲狀腺毒癥
問題41：妊娠期甲狀腺毒癥的病因有哪些？ 妊娠期甲狀腺毒癥患病率為1%，其中臨床甲亢占0.4%，亞臨床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新發(fā)Graves?。蝗焉镆贿^性甲狀腺毒癥(GTT)占10%；甲狀腺高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺破壞以及外源性甲狀腺激素過量應(yīng)用等[93,94]。 問題42：GTT如何診斷？ GTT發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多、過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。臨床特點是妊娠8～10周發(fā)病，出現(xiàn)心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀。GTT比Graves病更易引起高甲狀腺素血癥[95]，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者檢測不到，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐相關(guān)，30%～60%妊娠劇吐者發(fā)生GTT。Tan等[96]報告39例短暫性甲亢合并妊娠劇吐，F(xiàn)T4妊娠8～9周升高至40 pmol/L，妊娠14～15周恢復(fù)正常；TSH妊娠19周仍處于被抑制狀態(tài)。GTT需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有彌漫性甲狀腺腫、眼征及TRAb、TPOAb陽性；T3升高較T4更明顯。 推薦7-1：妊娠早期血清TSH<妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 mU/L)，提示可能存在甲狀腺毒癥。應(yīng)當(dāng)詳細詢問病史、體格檢查，進一步測定T4、T3、TRAb和TPOAb。禁忌131I攝取率和放射性核素掃描檢查(推薦級別A)。 推薦7-2：血清TSH低于妊娠期特異性參考范圍下限(或0.1 mU/L)，F(xiàn)T4>妊娠期特異性參考范圍上限，排除甲亢后，可以診斷GTT(推薦級別A)。 問題43：GTT如何處理？ GTT以對癥治療為主。妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡。不主張給予ATD治療[97]，一般在妊娠14～18周，血清甲狀腺素水平可以恢復(fù)正常。當(dāng)GTT與Graves病甲亢鑒別困難時，如果癥狀明顯及FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)升高明顯，可以短期使用ATD(如PTU)。否則可以觀察，每1～2周復(fù)查甲狀腺功能指標(biāo)，GTT隨hCG下降逐漸緩解。如需對癥治療，可短時小劑量使用β受體阻滯劑，需要密切隨訪。 推薦7-3：GTT與胎盤分泌高水平的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療。如病情需要，可以考慮應(yīng)用β受體阻滯劑(推薦級別A)。 問題44：Graves病甲亢婦女孕前治療方法如何選擇？ Graves病甲亢孕齡婦女如計劃妊娠，建議最好在甲狀腺功能正常且病情平穩(wěn)的情況下，即在治療方案不變的情況下，2次間隔至少一個月的甲狀腺功能測定結(jié)果在正常參考范圍內(nèi)，提示病情平穩(wěn)。ATD治療、131I治療和甲狀腺手術(shù)各有利弊，應(yīng)當(dāng)與每一位計劃妊娠的患者共同探討治療方案。 如果Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131I治療，要注意以下幾點：(1)患者TRAb高滴度，計劃在2年內(nèi)妊娠者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因為應(yīng)用131I治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，可能影響胎兒[98]；(2)131I治療前48 h，需要做妊娠試驗，核實是否妊娠，以避免131I對胎兒的輻射作用；(3)甲狀腺手術(shù)或者131I治療后6個月再妊娠，目的是使甲狀腺功能正常且穩(wěn)定。 如果Graves病患者選擇ATD治療，MMI和PTU對母親和胎兒都有風(fēng)險，建議計劃妊娠前停用MMI，改換PTU。 推薦7-4：已患Graves病甲亢的婦女最好在甲狀腺功能控制至正常并平穩(wěn)后妊娠，以減少妊娠不良結(jié)局(推薦級別A)。 問題45：妊娠期未控制的甲亢對妊娠婦女和胎兒有何不良影響？ 妊娠期甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)[99,100]。甲亢控制不良與流產(chǎn)、妊娠期高血壓、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)生長受限、死產(chǎn)(胎兒在分娩時死亡)、甲狀腺危象及妊娠婦女充血性心力衰竭相關(guān)[99,101,102]。有研究提示胎兒暴露于過多的母體甲狀腺激素，可能會導(dǎo)致遠期患癲癇和神經(jīng)行為異常的疾病風(fēng)險增加[103]。一項對妊娠婦女FT4水平與后代智力和腦皮質(zhì)容量的研究顯示，F(xiàn)T4升高和降低均影響后代智力和腦皮質(zhì)容量[45]。 母體甲狀腺激素水平高，能夠通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，進而抑制胎兒垂體TSH，導(dǎo)致胎兒甲亢、新生兒生后一過性中樞性甲減。 問題46：控制妊娠期甲亢如何選擇藥物？ 常用的ATD有2種：MMI和PTU。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報告，主要是皮膚發(fā)育不全和'甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病'，包括鼻后孔閉鎖、食道閉鎖、顏面畸形等[104,105]。妊娠6～10周是ATD導(dǎo)致出生缺陷的危險窗口期，MMI和PTU均有影響，PTU相關(guān)畸形發(fā)生率與MMI相當(dāng)，只是程度較輕[106]。所以在妊娠前和妊娠早期優(yōu)先選擇PTU。美國食品藥品管理局(FDA)報告，PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性肝臟衰竭，建議僅在妊娠早期使用PTU，以減少造成肝臟損傷的概率[107]。在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)，特別是血常規(guī)和肝功能。 β受體阻滯劑，例如普萘洛爾20～30 mg/d，每6～8 h一次，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻滯劑長期治療與胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒心動過緩和新生兒低血糖相關(guān)，使用時應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用[108]。β受體阻滯劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備。 LT4與ATD聯(lián)合應(yīng)用可能增加ATD劑量。ATD容易通過胎盤而LT4不易通過，因此，在妊娠后半期會導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減。如果妊娠婦女既往行甲狀腺手術(shù)或131I治療，TRAb水平高并通過胎盤導(dǎo)致了單純胎兒甲亢，此時應(yīng)用ATD治療胎兒甲亢，而用LT4維持母體甲狀腺功能正常。 推薦7-5：除外單純胎兒甲亢這種少見情況，控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與LT4聯(lián)合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲狀腺腫和甲減(推薦級別D)。 問題47：妊娠期應(yīng)該停止或改變ATD治療嗎？ 鑒于ATD有導(dǎo)致胎兒出生缺陷的風(fēng)險，建議正在接受ATD治療的婦女一旦確定妊娠，立即檢測甲狀腺功能和TRAb，并在妊娠早期密切監(jiān)測甲狀腺功能。根據(jù)FT4和T3水平，決定是否應(yīng)用ATD治療，盡量在致畸關(guān)鍵期(妊娠6～10周)之前停藥。 有些患者在妊娠早期停用ATD后甲亢可能復(fù)發(fā)或加重。復(fù)發(fā)風(fēng)險較大的因素包括：妊娠前ATD治療的時間短(<6個月)、TSH水平低、MMI每天劑量超過5～10 mg或PTU 100～200 mg才能維持甲狀腺功能正常、有活動性眼病或巨大甲狀腺腫和高水平TRAb。盡管有些患者有上述復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是否應(yīng)用ATD，要取決于妊娠期FT4水平和患者的臨床癥狀。 妊娠早期首選PTU，如果不能應(yīng)用PTU，MMI可以作為第二選擇用藥。ATD的劑量取決于T4升高的程度和癥狀的嚴重程度。MMI與PTU的等效劑量比為1∶(10～20)，PTU每天2～3次，分開服用。 如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，目前尚無證據(jù)支持應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用PTU還是轉(zhuǎn)換成MMI。因為2種藥物均可能有副作用，而且轉(zhuǎn)換藥物可能導(dǎo)致甲狀腺功能變化。 推薦7-6：正在服用MMI或PTU的備孕婦女，如果妊娠試驗陽性，可暫停ATD并立即檢測甲狀腺功能和甲狀腺自身抗體。根據(jù)臨床表現(xiàn)和FT4水平?jīng)Q定是否用藥(推薦級別A)。 a.有些患者在確診妊娠后，可以停用ATD。停藥決定需要考慮到病史、甲狀腺腫大小、療程、孕前ATD劑量、最近甲狀腺功能結(jié)果、TRAb水平和其他臨床因素(推薦級別C)。 b.停藥后，如果FT4正?；蚪咏?，可以繼續(xù)停藥。每1～2周做臨床評估和TSH、FT4或TT4、T3檢測。如果FT4繼續(xù)維持正常，妊娠中、晚期可每2～4周監(jiān)測一次甲狀腺功能。根據(jù)每次評估結(jié)果，決定是否繼續(xù)停藥觀察(推薦級別C)。 c.有些患者停藥后，甲亢癥狀加重，F(xiàn)T4或TT4、T3升高明顯，建議繼續(xù)應(yīng)用ATD，妊娠早期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇(推薦級別A)。 d.既往應(yīng)用MMI的妊娠婦女，若在妊娠早期需要繼續(xù)治療，如可以應(yīng)用PTU，應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)換成PTU。MMI和PTU的劑量轉(zhuǎn)換比例為1∶(10～20)(推薦級別B)。 e.如果在妊娠早期之后需要繼續(xù)ATD治療，妊娠中、晚期是否將PTU改換為MMI沒有明確推薦(推薦級別C)。 問題48：如何確定妊娠期甲亢的控制目標(biāo)和監(jiān)測頻率？ ATD、TRAb和母體甲狀腺激素均可以通過胎盤屏障。當(dāng)妊娠20周胎兒甲狀腺建立自主功能后，ATD和TRAb會作用到胎兒甲狀腺。為了避免對胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小有效劑量的ATD實現(xiàn)控制目標(biāo)，即妊娠婦女血清FT4或TT4水平接近或者輕度高于參考范圍上限[109]。 在妊娠早期，建議每1～2周監(jiān)測一次甲狀腺功能，及時調(diào)整ATD用量，避免ATD的過度治療，減少胎兒甲狀腺腫及甲減的可能性。妊娠中、晚期每2～4周監(jiān)測一次，達到目標(biāo)值后每4～6周監(jiān)測一次。妊娠期血清FT4/TT4是甲亢控制的主要監(jiān)測指標(biāo)，而不是TSH，因為使血清TSH正常時，有可能導(dǎo)致T4水平降低。當(dāng)T3很高或T3型甲亢時，需要監(jiān)測血清T3。有文獻報道母體TT3達到正常時，胎兒的TSH已經(jīng)升高[110]。有部分患者，即使TT4、FT4正常甚至降低，血清TT3仍然升高，Graves病癥狀明顯，為了使母體血清TT3水平正常而增加ATD劑量會導(dǎo)致胎兒出生時血清TSH水平升高，因此臨床需仔細評估胎兒及母體情況以達到ATD劑量的使用平衡。 從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善。所以，妊娠中、晚期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20%～30%患者可以停用ATD[111]。但在伴有高水平TRAb的妊娠婦女中，ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后[112]。 推薦7-7：妊娠期監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4/TT4?？刂频哪繕?biāo)是應(yīng)用最小有效劑量的PTU或者MMI，使血清FT4/TT4接近或者輕度高于參考范圍上限(推薦級別A)。 推薦7-8：妊娠期應(yīng)用ATD治療的婦女，建議FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1～2周檢測一次，妊娠中、晚期每2～4周檢測一次，達到目標(biāo)值后每4～6周檢測一次(推薦級別B)。 問題49：妊娠期間可否采取手術(shù)療法治療甲亢？ 妊娠期甲亢行甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)證是：(1)對ATD過敏或存在藥物禁忌證；(2)需要大劑量ATD才能控制甲亢；(3)患者不依從ATD治療。如果確需手術(shù)，妊娠中期是最佳時間。手術(shù)后測定妊娠婦女TRAb滴度，以評估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險性[113]?？梢远唐趹?yīng)用碘化鉀溶液[114]和β受體阻滯劑行術(shù)前準(zhǔn)備。 推薦7-9：妊娠期原則上不采取手術(shù)治療甲亢。如果確實需要，行甲狀腺切除術(shù)的最佳時機是妊娠中期(推薦級別A)。 問題50：妊娠婦女TRAb滴度測定的意義？ TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。TRAb滴度升高提示可能發(fā)生胎兒/新生兒的甲亢、甲減(包括中樞性甲減)。上述并發(fā)癥的發(fā)生與下述因素有關(guān)：(1)妊娠期間甲亢控制不佳可能誘發(fā)短暫的胎兒中樞性甲減[99]；(2)過量ATD與胎兒及新生兒甲減有關(guān)[110]；(3)在妊娠后半期時高滴度TRAb是胎兒或新生兒甲亢或甲減[115]的危險因素；(4)95%活動性Graves病甲亢的TRAb滴度升高，放射性碘治療后血清TRAb的水平高于手術(shù)切除術(shù)后[98]。 妊娠Graves病需要監(jiān)測TRAb的適應(yīng)證[2]：(1)母親有活動性甲亢，未治療或應(yīng)用ATD治療；(2)放射性碘治療病史；(3)曾有新生兒甲亢的病史；(4)曾在妊娠期間行甲狀腺切除術(shù)治療甲亢?；顒有訥raves病或者既往有Graves病甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時診斷和予以治療會增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及病死率[116]。大多數(shù)患者血清TRAb水平隨妊娠周數(shù)增加而下降。 胎兒甲狀腺在妊娠20周功能健全，如果妊娠早期TRAb陽性，在妊娠20周左右需要檢測TRAb。但是，也有1例報道在妊娠18周母親行放射性碘消融和甲狀腺切除術(shù)后數(shù)年仍產(chǎn)生過多的TRAb，導(dǎo)致了胎兒Graves病[117]。妊娠晚期測定血清TRAb有助于評估妊娠結(jié)局。高滴度的TRAb(高于參考范圍上限3倍以上)提示需要對胎兒行密切隨訪，最好與母胎醫(yī)學(xué)的醫(yī)生合作。產(chǎn)后，新生兒清除來自母體的ATD比TRAb迅速，因此新生兒可發(fā)生甲亢[118,119]。 如果應(yīng)用ATD的妊娠婦女血清TRAb轉(zhuǎn)陰，為了避免胎兒患甲減及甲狀腺腫，可嘗試減少或停用ATD。 既往經(jīng)過ATD治療后，病情緩解且甲狀腺功能正常的婦女，妊娠期不需要監(jiān)測血清TRAb。 推薦7-10：既往應(yīng)用過放射性碘治療、或手術(shù)治療、或正在應(yīng)用ATD治療的Graves病妊娠婦女，在妊娠早期檢測血清TRAb(推薦級別A)。 a.如果妊娠早期血清TRAb陰性，妊娠期間不需要再次檢測(推薦級別B)。 b.如果妊娠早期血清TRAb升高，建議在妊娠18～22周再次檢測(推薦級別A)。 c.如果妊娠18～22周時血清TRAb升高或開始應(yīng)用ATD，在妊娠晚期需再次檢測血清TRAb，以評估胎兒以及新生兒監(jiān)測的必要性(推薦級別A)。 問題51：如何診斷胎兒和新生兒甲亢？ Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。Mitsuda等[120]報告230例Graves病妊娠婦女的妊娠情況，其中新生兒甲亢(包括亞臨床甲亢)發(fā)生率為5.6%，新生兒一過性甲減發(fā)生率為10.7%。母體甲狀腺刺激性抗體(TSAb)通過胎盤到達胎兒，刺激胎兒甲狀腺引起甲亢。主要發(fā)生于存在高滴度TRAb(TRAb>5 IU/L)的Graves病婦女。通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，生后為新生兒甲亢。新生兒體內(nèi)的TSAb平均持續(xù)1個月，可以延至生后4個月。隨著新生兒TSAb消失，甲亢緩解。 胎兒心動過速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170次/min，持續(xù)10 min以上。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速以前。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速、生長受限、充血性心力衰竭以及水腫[121,122]。
新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10 d左右出現(xiàn)，由于母體ATD或抑制性抗體同時存在，癥狀體征可能推遲至數(shù)天后。具有甲亢高危因素的新生兒，如存在甲狀腺毒癥的血清學(xué)證據(jù)、妊娠期母親服用過ATD藥物、母體TRAb滴度較高(超過參考范圍上限3倍)、具有新生兒甲亢家族史等，在生后均應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能。出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥癥狀，血清FT3、FT4、TT3或TT4水平增高和TSH降低，即可診斷新生兒甲亢。
新生兒甲亢的治療包括ATD藥物、碘劑和其他支持對癥處理。由TRAb所致的新生兒甲亢為暫時性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除后即可恢復(fù)正常。 推薦7-11：對妊娠后半期母體甲亢不能控制或存在高滴度TRAb(高于參考范圍上限3倍)的妊娠婦女，需要從妊娠中期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積、生長發(fā)育情況、羊水量等。對具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測其甲狀腺功能(推薦級別A)。 問題52：Graves病甲亢哺乳期如何治療？ 研究證實，只有非常少量的PTU可從母體血清進入乳汁。9例哺乳期婦女口服PTU 200 mg，測定服藥后4 h的乳汁PTU濃度，僅為服用劑量的0.007%～0.077%。如此計算，服用PTU 200 mg的婦女，每天通過乳汁向嬰兒喂服PTU 149 μg(0.149 mg)[123]。這個劑量遠低于治療劑量，對母乳喂養(yǎng)的嬰兒沒有風(fēng)險。其他的研究也證實了服用PTU的甲亢患者母乳喂養(yǎng)的嬰兒甲狀腺功能正常[2]。 MMI轉(zhuǎn)移到母乳中的藥物比例較PTU高4～7倍。大約MMI服用劑量的0.1%～0.2%進入母乳中[124,125]。MMI單一劑量為40 mg時，會有70 μg(0.07 mg)進入母乳喂養(yǎng)的嬰兒體內(nèi)。幾項研究單獨調(diào)查了母親服用低至中等劑量MMI對母乳喂養(yǎng)嬰兒甲狀腺的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)幾乎所有參與研究的新生兒甲狀腺功能均正常[126,127,128]。研究發(fā)現(xiàn)甲亢患者哺乳期服用MMI后，母乳喂養(yǎng)后代的語言和IQ值并沒有受到影響[126]。 上述研究提示，服用低至中等劑量PTU和MMI對母乳喂養(yǎng)兒是安全的。然而，考慮到研究人群規(guī)模相對較小，建議最大劑量為MMI 20 mg/d或PTU 300 mg/d。 推薦7-12：正在哺乳的甲亢患者如需使用ATD，應(yīng)權(quán)衡用藥利弊。ATD應(yīng)當(dāng)在每次哺乳后服用(推薦級別C)。
八、妊娠期碘營養(yǎng)
問題53：如何評估妊娠期碘營養(yǎng)？
2007年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：(1)碘缺乏：尿碘濃度(UIC)<150 μg/L；(2)碘充足：UIC 150～249 μg/L；(3)碘超足量：UIC 250～499 μg/L；(4)碘過量：UIC≥500 μg/L[129]。 UIC一般用來評估人群中的碘營養(yǎng)狀況。由于UIC有明顯的晝夜及日間差異，受飲食和尿量的影響，故不能用于評估個人是否處于碘缺乏狀態(tài)。UIC并非常規(guī)檢測指標(biāo)。 根據(jù)WHO妊娠婦女碘營養(yǎng)的評估標(biāo)準(zhǔn)，中國約50%妊娠婦女處于碘缺乏狀態(tài)，其中約60%為輕度碘缺乏[10,130,131]。 問題54：妊娠期和哺乳期碘攝入的推薦劑量是多少？ 健康成人碘的推薦攝入量是150 μg/d。因為妊娠期間甲狀腺激素合成增加，腎臟碘排泄增加，以及胎兒碘需求增加，妊娠婦女的碘需要量比非妊娠婦女顯著增加[132]。WHO推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量為250 μg/d[129]，我國營養(yǎng)學(xué)會推薦妊娠期碘攝入量為230 μg/d，哺乳期為240 μg/d[133]。妊娠前和妊娠期有充足碘攝入的婦女，可以保證甲狀腺內(nèi)充足的碘儲備，能夠滿足妊娠期間甲狀腺激素增加的需求[134]。嬰兒所需的碘需要從乳汁中獲得，因此哺乳期婦女也需要增加碘的攝入量。對于碘缺乏婦女，由于妊娠內(nèi)環(huán)境改變，會導(dǎo)致甲狀腺激素的缺乏。 一項包括7 190例中國妊娠婦女的研究支持這一觀點，研究發(fā)現(xiàn)UIC為150～249 μg/L時，亞臨床甲減和甲減的患病率最低；當(dāng)UIC為250～499 μg/L和≥500 μg/L時，發(fā)生這2種疾病的風(fēng)險均會增加[10]。 問題55：如何選擇妊娠期碘營養(yǎng)評估指標(biāo)？ WHO推薦衡量妊娠婦女碘營養(yǎng)的指標(biāo)是單次UIC。但是單次UIC不能反映妊娠婦女個體的碘營養(yǎng)狀態(tài)，因為受到尿量和妊娠期間尿碘排泄量波動的影響。妊娠期腎小球濾過率增加40%～50%，導(dǎo)致尿量顯著增加。這種變化自妊娠開始，妊娠9～11周達到頂峰，并持續(xù)至妊娠晚期。在碘充足地區(qū)，妊娠婦女的UIC呈逐月下降趨勢，和血清碘濃度呈反向關(guān)系。由于尿碘被稀釋，UIC(μg/L)不能真實反映妊娠婦女的尿碘水平。單次UIC與尿肌酐的比值(μg/g)能夠排除尿量對尿碘的影響，而且與血清碘濃度呈平行變化，所以，UIC與尿肌酐的比值可以作為衡量妊娠婦女碘營養(yǎng)的指標(biāo)[135]。24 h UIC優(yōu)于單次UIC，但是取樣困難，不易操作。 推薦8-1：評估妊娠婦女碘營養(yǎng)時，單次UIC與尿肌酐的比值(μg/g)優(yōu)于單次UIC濃度(μg/L)(推薦級別B)。 問題56：嚴重碘缺乏對母親和胎兒的影響？ 妊娠婦女嚴重碘缺乏可以導(dǎo)致母親和胎兒甲狀腺激素合成不足(低甲狀腺素血癥和甲減)。甲狀腺激素水平降低刺激垂體TSH生成和分泌增加，刺激甲狀腺生長，導(dǎo)致母親和胎兒甲狀腺腫[136]。妊娠婦女嚴重碘缺乏可以引起流產(chǎn)、死胎，以及出生后嬰兒死亡率增加[137]。 正常水平的甲狀腺激素對胎兒腦組織神經(jīng)元遷移和髓鞘形成至關(guān)重要。甲狀腺激素在整個妊娠期間都是必需的，尤其是妊娠前半期。嚴重碘缺乏妊娠婦女的后代可能表現(xiàn)為呆小癥(克汀病)，以長期智力低下、聾啞癥以及動作僵硬為特征[137,138,139]。 問題57：輕、中度碘缺乏對母親和胎兒的影響？ 輕中度碘缺乏婦女發(fā)生甲狀腺腫和甲狀腺疾病的危險性增高[137]，可能降低甲狀腺素合成，對后代的認知功能產(chǎn)生不良影響[137,138]。輕、中度碘缺乏與兒童注意力不集中以及多動癥相關(guān)[140]。 妊娠婦女輕、中度碘缺乏對后代神經(jīng)智力發(fā)育的影響取決于基礎(chǔ)碘營養(yǎng)狀況。在輕度碘缺乏的英國地區(qū)，一項包括1 040例妊娠婦女的回顧性研究結(jié)果顯示，妊娠≤13周的婦女UIC與肌酐的比值<150 μg/g組與≥150 μg/g組相比，其后代在8～9歲時的IQ值、閱讀的準(zhǔn)確性和理解能力均顯著降低[141]。但是，在碘充足的荷蘭地區(qū)，鹿特丹后代(Generation R)研究對1 525母子對進行了前瞻性觀察，結(jié)果顯示，妊娠<18周婦女UIC輕度降低(UIC≤150 μg/g)并未影響后代在6歲時的非語言IQ和閱讀理解能力[142]。西班牙學(xué)者在環(huán)境與兒童健康研究中，沒有發(fā)現(xiàn)妊娠婦女碘攝入量增加對后代智力發(fā)育的促進作用。相反，妊娠婦女額外補碘過多可以降低后代1歲時的PDI[143]。但是，該項研究在后代4～5歲時再次評估智力和運動能力，發(fā)現(xiàn)妊娠婦女碘缺乏導(dǎo)致后代智力下降[144]。 問題58：嚴重碘缺乏妊娠婦女補碘的效果如何？ 在嚴重碘缺乏地區(qū)，婦女在妊娠之前或妊娠初期補碘可以改善子代的認知能力，呆小癥和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)異常的發(fā)生率顯著下降[145]。嚴重碘缺乏地區(qū)婦女補碘也降低了死產(chǎn)率以及新生兒和嬰兒死亡率。 碘缺乏是世界上可預(yù)防的智力缺陷的主要原因。普遍食鹽碘化是補充碘及改善母體和新生兒碘營養(yǎng)狀況最經(jīng)濟有效的方式。 問題59：輕、中度碘缺乏妊娠婦女補碘的效果如何？ 輕、中度碘缺乏的妊娠婦女補碘臨床試驗有限。7項研究均在歐洲完成，妊娠婦女基線碘營養(yǎng)為輕、中度碘缺乏[尿碘中位數(shù)(median urinary iodine，MUI)36～109 μg/L]，妊娠早期補充碘50～300 μg/d，結(jié)果提示補碘后妊娠婦女尿碘排出增加，甲狀腺體積和甲狀腺球蛋白(Tg)水平下降，但是，TSH、FT4變化結(jié)果不一，對TPOAb沒有影響。妊娠婦女補碘后新生兒甲狀腺腫大發(fā)生率和Tg水平下降，對FT4無影響，對TSH的影響結(jié)果也不一致[146,147]。 有研究提示輕、中度碘缺乏地區(qū)婦女在妊娠早期補碘可以改善兒童的神經(jīng)發(fā)育[148,149,150]。補碘時間非常關(guān)鍵。如果在妊娠12～20周以后補碘，對后代神經(jīng)發(fā)育的益處則消失。如果對碘缺乏的妊娠婦女單純補充LT4而不補碘，后代智力也不能得到明顯改善[151]。如果碘缺乏婦女在妊娠前補碘，母體甲狀腺功能會有所改善，其改善程度與補充碘的劑量和起始時間有關(guān)[148,152,153]。 問題60：妊娠期和哺乳期如何補碘？ WHO推薦妊娠期和哺乳期婦女碘攝入量均是250 μg/d。鑒于個體飲食碘攝入量難以準(zhǔn)確評估，美國并未實施普遍食鹽加碘，部分妊娠婦女可能存在輕至中度碘缺乏，ATA指南常規(guī)推薦所有妊娠期和哺乳期婦女在正常飲食基礎(chǔ)上再補碘150 μg/d[2]。補充劑型最好是碘化鉀形式。WHO建議在實施普遍食鹽加碘的國家，如果碘鹽的覆蓋率超過90%，普通居民碘營養(yǎng)處于適宜狀態(tài)，妊娠期婦女保證碘鹽的攝入，則不用額外補充碘制劑。在未實行普遍食鹽加碘的中度至重度碘缺乏地區(qū)，哺乳期婦女一次性給予400 mg碘油后，其乳汁至少可為嬰兒提供6個月的足量碘以供生長發(fā)育所需[129]。 推薦8-2：備孕、妊娠和哺乳期婦女每天要保證攝碘至少250 μg(推薦級別A)。 推薦8-3：根據(jù)不同的地區(qū)制定不同的補碘策略。在碘缺乏地區(qū)，如果每天食用含碘鹽，妊娠期不用額外補充碘劑。如果不食用含碘鹽，妊娠期每天需要額外補碘150 μg。補碘形式以碘化鉀為宜(或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。開始補充的最佳時間是孕前至少3個月(推薦級別A)。 問題61：妊娠期和哺乳期碘攝入量的安全上限是多少？ 可耐受的碘攝入量上限是指人群中幾乎所有個體都能耐受且又不會引起副作用的每日碘攝入量的最大值。WHO對妊娠婦女碘過量的定義是UIC≥500 μg/L，WHO認為妊娠婦女碘攝入量大于500 μg/d時可能就已過量[129]；但是，美國醫(yī)學(xué)研究所將可耐受碘攝入量上限定為1 100 μg/d[154]。ATA指南推薦碘最大攝入量為500 μg/d[2]。我國營養(yǎng)學(xué)會推薦妊娠婦女和哺乳期碘可耐受最高攝入量為600 μg/d[155]。正常機體對急性碘過量攝入產(chǎn)生碘阻滯效應(yīng)(Wolff-Chaikoff效應(yīng))，即甲狀腺激素合成、釋放減少。碘過量持續(xù)存在時，正常機體產(chǎn)生碘脫逸反應(yīng)，甲狀腺激素的合成和分泌恢復(fù)。但是，罹患自身免疫甲狀腺炎等甲狀腺疾病患者的碘脫逸功能受損，在高碘環(huán)境下易出現(xiàn)甲減。胎兒甲狀腺急性碘阻滯效應(yīng)逃逸功能需要在妊娠36周以后方能發(fā)育健全，所以碘過量容易引起胎兒甲減[156]。碘過量主要來自含碘藥物，例如胺碘酮、含碘造影劑等。我國來自水源性高碘地區(qū)的調(diào)查顯示，妊娠婦女碘過量會導(dǎo)致SCH[157]和高TSH血癥[158]患病率增加。 推薦8-4：妊娠期和哺乳期每天攝碘>500 μg有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(推薦級別C)。
九、妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌
問題62：妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌的患病率如何？
妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為3%～21%[66,159]，且隨妊娠次數(shù)的增加而增加。在比利時的研究中，妊娠期60%的甲狀腺結(jié)節(jié)在妊娠期直徑倍增[66]。在中國的研究中，妊娠與己經(jīng)存在的甲狀腺結(jié)節(jié)大小的增加以及新甲狀腺結(jié)節(jié)形成有關(guān)，但是，多發(fā)結(jié)節(jié)中最大直徑>10 mm的結(jié)節(jié)在妊娠期間最大直徑并無增長[159]。美國加利福尼亞癌癥中心對當(dāng)?shù)?991至1999年4 846 505例產(chǎn)婦的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，甲狀腺癌在妊娠婦女中的發(fā)病率為14.4/10萬，乳頭狀甲狀腺癌為最常見的病理類型[160]。不同時間甲狀腺癌的發(fā)病率分別為分娩前3.3/10萬，分娩時0.3/10萬，產(chǎn)后1年10.8/10萬。 問題63：如何做出妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷？ 妊娠期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)詳細詢問病史，如有無良性或惡性甲狀腺腫瘤的家族史、兒童期是否由于腫瘤而行頭頸部放射照射史、在18歲之前有無電離輻射暴露史等，并應(yīng)進行詳細體格檢查，尤其是甲狀腺和頸部的觸診。 所有甲狀腺結(jié)節(jié)的妊娠婦女均應(yīng)檢測血清TSH水平。如果血清TSH低于正常值，要注意鑒別GTT或由于結(jié)節(jié)的自主功能導(dǎo)致的甲亢。是否常規(guī)檢測血清降鈣素尚未確定。不建議常規(guī)檢測血清Tg。 甲狀腺超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)是否存在，以及觀察聲像特點、監(jiān)測其發(fā)展變化、評估頸部淋巴結(jié)是否受累等。同時，能夠為是否進行結(jié)節(jié)細針穿刺抽吸(FNA)細胞學(xué)檢查提供依據(jù)。 FNA是妊娠期一項非常安全的診斷方法，可以在妊娠期任何時段進行。妊娠似乎并不會改變通過FNA獲得的甲狀腺組織的細胞學(xué)診斷，但是目前尚無前瞻性研究評價妊娠和非妊娠狀態(tài)下FNA細胞學(xué)的可能差異。 妊娠期間禁用甲狀腺核素掃描。131I容易穿過胎盤，若在妊娠12～13周之后給予131I，會造成胎兒甲減。在12周之前進行131I治療，胎兒甲狀腺似乎并不會受到破壞。但是，由于母體膀胱內(nèi)131I釋放γ射線會使胎兒受到全身輻射。 推薦9-1：妊娠期對甲狀腺結(jié)節(jié)患者要詳細詢問病史、完善體格檢查、測定血清TSH和做頸部超聲(推薦等級A)。 a.如果TSH水平降低，并持續(xù)到妊娠16周之后，甲狀腺結(jié)節(jié)FNA或許可以推遲至產(chǎn)后進行。如果產(chǎn)后TSH仍然很低，在不哺乳的情況下，可行放射性核素掃描以評估甲狀腺結(jié)節(jié)功能(推薦等級C)。 b.如果TSH水平正?；蛏?，應(yīng)根據(jù)結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征決定是否做FNA(推薦等級A)。 推薦9-2：妊娠期間可以做FNA。如果甲狀腺結(jié)節(jié)良性可能性大，可以推遲至產(chǎn)后進行。如果甲狀腺結(jié)節(jié)細胞學(xué)檢查為良性，妊娠期不需要特殊的監(jiān)測(推薦級別A)。 問題64：妊娠期分化型甲狀腺癌(DTC)如何處理？ 妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌患者，應(yīng)當(dāng)進行超聲監(jiān)測；若在妊娠24～26周前腫瘤增大明顯(體積增加50%，直徑增加20%)、或存在頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，應(yīng)行手術(shù)治療。甲狀腺手術(shù)應(yīng)在妊娠第4～6個月進行，以降低母親及胎兒并發(fā)癥。在妊娠早期手術(shù)，麻醉會影響胎兒器官形成和引起自然流產(chǎn)；在妊娠7～9個月手術(shù)易發(fā)生早產(chǎn)。若腫瘤直到妊娠中期仍保持穩(wěn)定，或在妊娠后半期才診斷，手術(shù)應(yīng)在分娩后進行。已確診的DTC，若手術(shù)延期至產(chǎn)后，TSH>2.0 mU/L，應(yīng)考慮給予甲狀腺激素治療。LT4治療的目標(biāo)是維持TSH在0.3～2.0 mU/L之間[2]。如果DTC為晚期或細胞學(xué)提示髓樣癌或未分化癌，妊娠中期手術(shù)是一種選擇，需注意甲狀腺術(shù)后母親有甲減或者甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險。 推薦9-3：妊娠早期發(fā)現(xiàn)的乳頭狀甲狀腺癌應(yīng)該進行超聲監(jiān)測，每3個月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度。如果妊娠中期結(jié)節(jié)仍然保持穩(wěn)定，或者是在妊娠后半期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)，手術(shù)或許可以推遲到產(chǎn)后(推薦級別C)。 推薦9-4：妊娠早期發(fā)現(xiàn)暫不手術(shù)的DTC，每3個月復(fù)查甲狀腺超聲，監(jiān)測腫瘤的增長速度。給予LT4治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.3～2.0 mU/L(推薦級別C)。 推薦9-5：如果DTC在24～26周前持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療(推薦級別B)。 推薦9-6：DTC的手術(shù)時機應(yīng)當(dāng)選擇在妊娠中期的后期。此時手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險減小(推薦級別B)。 推薦9-7：妊娠期新診斷的髓樣癌或未分化癌對妊娠的影響尚不清楚。然而，治療延遲很有可能產(chǎn)生不良結(jié)局。因此，在評估所有臨床因素后，應(yīng)該手術(shù)治療(推薦級別C)。 問題65：已經(jīng)手術(shù)的甲狀腺癌患者妊娠期TSH的控制目標(biāo)是多少？如何給予LT4治療？ 有研究證實亞臨床甲亢不會引起妊娠或新生兒并發(fā)癥[161]。因此，可以認為TSH抑制治療在整個妊娠期間是安全的。對于已經(jīng)接受手術(shù)(有/無131I治療)的DTC患者，妊娠前根據(jù)腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險和對治療的反應(yīng)而設(shè)定TSH抑制目標(biāo)，妊娠期可以繼續(xù)維持該目標(biāo)。甲狀腺癌復(fù)發(fā)高風(fēng)險的患者，血清TSH應(yīng)保持低于0.1 mU/L。治療反應(yīng)良好的DTC患者，TSH抑制目標(biāo)可放寬至2.0 mU/L以下[162]。 與良性甲狀腺疾病行手術(shù)或131I治療后甲減或自身免疫原因致原發(fā)性甲減的患者相比，甲狀腺癌患者妊娠期需要增加的LT4劑量更小，因為其血清TSH妊娠前處于相對較低水平[29]。 推薦9-8：DTC患者妊娠后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期檢測血清TSH，每2～4周一次，直至妊娠20周。TSH穩(wěn)定后可每4～6周檢測一次(推薦級別B)。 問題66：妊娠是否會增加DTC復(fù)發(fā)的風(fēng)險？ Leboeuf等[163]報道了在DTC治療后平均4.3年妊娠的36例患者，分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無明顯不同。Hirsch等[164]將Tg<0.9 ng/ml和頸部超聲陰性定義為無病狀態(tài)，隨訪了63例甲狀腺乳頭狀癌接受治療后分娩的婦女，平均隨訪4.8年；其中50例為無病狀態(tài)者均未復(fù)發(fā)，妊娠前處于疾病狀態(tài)的13例中有6例(46%)病情進展；妊娠前就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者50%出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)生長，2/7基線淋巴結(jié)超聲陰性者出現(xiàn)新的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，有DTC治療史的婦女，如果妊娠前沒有結(jié)構(gòu)(超聲是否有可疑癌癥結(jié)節(jié))或生化(Tg水平是否升高)復(fù)發(fā)的證據(jù)，妊娠不會增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，妊娠期間無需額外監(jiān)測[162]。然而，若患者妊娠前存在結(jié)構(gòu)或生化異常，妊娠對甲狀腺癌可能是刺激因素，需要監(jiān)測。 推薦9-9：有DTC治療史的婦女，如果妊娠前不存在疾病的結(jié)構(gòu)(超聲是否有可疑癌癥結(jié)節(jié))或生化(Tg水平是否升高)異常證據(jù)，妊娠期不需要進行超聲和Tg監(jiān)測。若甲狀腺癌治療效果不佳，或已知存在復(fù)發(fā)或殘留病灶，應(yīng)在妊娠期進行超聲和Tg監(jiān)測(推薦級別A)。
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