文章轉載自公眾號
居下館 ，
作者 姚志軍
和你一起，尋找能點亮生命的那一盞燈。 經典醫(yī)籍里記載的脈方為多，脈針為少，對脈針有完整的論述的更少。本文嘗試對脈針的應用思路及方法進行一個初步的框架性闡述，一方面便于以后自己的研究及文章可以就此框架為基礎而展開；另一方面便于和各位行家交流研討，共同提高。 《傷寒論》有云：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 《傷寒論》所記之方脈均是典型方脈，構架了完整的大框架大原則，但臨床病有十萬萬，脈有十萬萬，但憑區(qū)區(qū)典型方脈，并不能解決所有問題，所以張師留下了這一句經典：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 為醫(yī)者需要有好的一個診斷方法，古人講究四診合參，有望聞問切之說。有人手診可以治病，足診可以治病，面診可以治病，腹診最近也很熱門，有人單靠問診也可以成為聞名一方的名醫(yī)，有人望而知之謂之神，單單看你一眼也可以治病。當然還有人四診都沒有，單憑一個生辰八字也可以治病。為什么需要脈？為什么要花幾年時間精力去學脈？學了似乎也很難用，十萬萬病，十萬萬脈，提起都頭疼，如何隨脈，如何隨證？看起來遙不可及，還不如去學個簡答的手診腹診，一一對應，無外幾十種，好記好用，時間短，見效快，甚是符合現代人講效率的習慣。但是，要知道，越是快的，到頭來就是越是慢。消防員去救火救災，啥都不帶就最快，但去到就啥都做不了，只能撲個小火苗搬個小石頭之類的。當兵拖個大炮很累贅，打個大仗就只能靠它。脈診就是這樣的一個巨型武器，能將你身體的一絲一毫變化掌握在三個指頭下，小病、大病、有名之病，無名之病都無所遁形，一一赤裸裸地擺在你的面前，讓你仔細揣摩。不管病情如何變化，都逃不過你的火眼金睛。這豈是那區(qū)區(qū)幾十種一一對應的診斷方式可以比擬的。脈診可以精用，也可以簡用。精用就是巨型武器，典型脈就是簡用，簡單快捷。若干種典型脈就好比幾十種簡單的對應一般，也是好學好用。《內經》里的人迎寸口脈就是一個很經典的應用模式。另外的簡用模式就是簡化，隨手一搭，判斷個表里虛實，基本上也知道問題所在的方向，這樣的簡用就與一般其他的診斷方式類似。但脈診的精用卻是其他診斷方式很難比擬的，擁有無限發(fā)展的空間，可以發(fā)展出各種各樣的治法，各種各樣的診斷模式，還可以深入理解人體是怎樣運作，怎樣變化，怎樣維持生命的。這對于醫(yī)學的提高具有強大的意義。一般的觀念是脈診是與中藥配搭起來的。針灸的經典辯證方式是經絡辯證，通過發(fā)現病情所在的經絡，然后選穴治療，似乎與脈診沒有太大的關系。我們說關系是明確的，比如人迎寸口脈就是脈診與針灸配合的經典應用模式：人迎三盛于寸口，就是陽明經的問題，非常簡單明了。那針灸需要脈診的精用嗎？如果你只是用針灸來治療個頸肩腰腿頭的痛癥，用經絡辯證已經很有效，大可不必用脈診。但是你要根治痛癥的話，基本上內科病是必須結合在一起的，脈診必不可少。如果你從來不治療內科雜病，就如前段子有位師兄問我的，他的師父說針灸不能治療內科病一樣，自然用不了脈診。否則作為內科病的診斷利器，脈診必不可少。如果你使用針灸喜歡模式化套路的話，肚腹有病就找足三里，婦科病就尋三陰交，有什么癥狀就用什么針法，也沒有必要用脈診。否則你如何想提高治愈率，脈診必不可少。如果你使用針灸喜歡用不變應萬變的話，脈診的精用也當然不在你的選擇范圍內。否則你要想提高治愈率，做到萬病即可治，脈診必不可少。如果你使用針灸僅是更多憑經驗治病，可能你更多的是尋求經驗針法，看更多的醫(yī)案，脈診也可以不必精進。但如果你是需要在醫(yī)術上有發(fā)展，有獨到的思想，有獨創(chuàng)的方法，脈診就是必須精進的。也就是說，只要你想用針灸來根治痛癥，治療內科各類疑難雜癥，想做一個全科醫(yī)生，想提高治愈率，想不斷地提高醫(yī)術，想擁有自己獨到的思想和方法，你就必須懂脈診，必須精進脈診，必須把脈診與針灸很好的結合起來。脈針不只是能治療多發(fā)病常見病，更是能治療全科各類疑難雜癥首先是要選擇一套好的脈法，如果想學脈針的套路針法，前面提到的人迎寸口脈和針靈都很不錯，但如果需要深入脈診的博大精深，有更多的可發(fā)展性，套路脈針就顯得不是很充分了。好的脈法應該是充分具備了脈的各類基本元素，長短寬窄硬軟強弱沉浮虛實寒熱滑澀速遲等等，足夠充分，豐富性才足夠，對人體的反映才更真實。好的脈法還應該是底層脈法，而不是經過模式歸納之后的脈法，越底層，越反映客觀真實。模式后的脈法就會帶有某些偏向性，不利于更多更深入的探尋。好的脈法還應該是中醫(yī)領域，能用中醫(yī)術語去描述病機的，否則就很難應用中醫(yī)的辯證治療方式。好的脈法還應該有好的訓練模式，否則再好的脈法也是心中了了，指下難明。我目前用的脈法的基底是飛龍脈法，它是一個能足夠滿足這些條件的好脈法，正因為它足夠好，我才能以它為基礎，綜合臨床，發(fā)展出更好的理解和脈法應用。當然中國還有其他好的脈法。
在分析病機時，最容易困惑的就是，一把上脈，五臟六腑似乎處處是問題，總不能每個地方都治，要分辨出哪里是關鍵入手處，哪里是開關。獨處藏奸是常用的簡單方法，找到與其他位置最不一樣的脈質，或沉或浮，或粗或細，或硬 軟，或震動或滑澀，都說明那里就是問題所在。但問題往往不是這么的單純，問題總是會關聯出現，這樣就需要用到一些辯證的方法。陰陽辯證、三焦辯證、五行辯證、六經辯證、八綱辯證、十綱辯證，臟腑辯證等等各類中醫(yī)辯證方法，都可以，因為每種辯證方式的實質是反映了人體運作的某個側面。就看你自己那個更熟手，臨床中可以混合應用，或者你能從中發(fā)展出自己的辯證模式就更好。比如遇到圖一的脈形，就可以用陰陽辯證，就是俗話說的左不升右不降，整體循環(huán)不暢。遇到圖二的脈形，可以用三焦辯證，上焦虛，而中下焦實，很可能就是中焦淤堵下焦寒瘀而氣不達上焦。遇到圖三的脈形，我就用六經辯證，陽浮陰弱的太陽中風證（還要結合其他脈質判斷）。遇到圖四的脈形，就是六經辯證與三焦辯證的混合。太陽中風及中焦淤堵。遇到下面的脈質，就是臟腑辯證，例1是冠心病的脈象，例2是胸痹的脈象。● 左心寸 沉，分裂2，細3緊3，有力沖擊2-3，隱遁2-3● 左關 空心全形溢脈3，繩索2-3，氣層細3緊3，粗震動3，澀2-3不管用到哪種辯證或者混合辯證，其核心目標都是需要真實反映到人體的現場，然后通過抽絲剝繭找到最核心的問題點，或者說找到病人致病的原因，可能是一個因素，也可能是多個因素的綜合結果。然后最終得出的病機是能夠推而廣之解釋其他癥狀的。也就是說病機分析需要具備現場性、邏輯性、解釋性。1.基本情況：血壓179/87（沒吃藥），血糖10.8（吃了藥）● 左尺 氣層消失，次級到緊3，有力沖擊4，分裂3，滑3-4● 右肺特 次緊2-3，有力沖擊4，粗震動3+，物質減少3● 右關 空心全形溢脈3，次緊3，有力沖擊4，臟層物質減少3+（注：每個單次治療前均有一次15分鐘的把脈，一般是主要脈位和根據需要選擇的輔助脈位，只記錄主要的脈質。）● 明顯地在停藥之后，右關的空心全形溢脈凸顯了出來，顯示在胃經的位置有顯著的淤堵。● 同時左側是典型陽浮陰弱的形態(tài)，顯示了氣血瘀于表瘀于上焦的病機● 心、肺、右側下焦都有明顯的粗震動，由于右側尺位是有力沖擊4，代表了膀胱經的問題，心肺是上焦，膀胱經走后背，聯合起來也證明了氣血在表的病機，稍微不同的是粗震動更代表有熱的傾向。聯合起來，實際上就是中焦不通，而氣血瘀于表，這是高血壓的根源。病人主訴：右邊的屁股，腹股溝，大腿，膝蓋，腰部都很痛，已經有一個多月。在醫(yī)院做了若干檢查，醫(yī)生說要做髖關節(jié)置換手術。腹診：右臍旁，右少腹有條索及壓痛點，痛引右髂骨上沿。少腹部微隆。診斷：氣血虛弱，少陽陽明合病，病人癥狀主要是右少腹淤血導致少陽膽經不通所致。分析病機并不容易，一是對脈所反應的人體機能要了解，二是要懂得綜合不同脈質來辨別真實現場，三是需要結合人體的運作規(guī)律去綜合判斷。第三個尤其困難，因為判斷的程度基本上就與你對人體運作規(guī)律的理解有多深多廣密切相關。比如說，我對人體的治療一般有形氣神三個層次。先不提神的層面，人的形體與氣血的運作關聯是很大的，可以說是互相影響，脈直接看到的是氣血，人的形態(tài)比較難看到。比如說，但如果你理解了當一個人的腹部很虛弱的時候，是需要后背的脊梁做代償的強化支撐時，你看到他的脈是左右關的虛脈，而左右尺緊脈，你可能就不會直接判斷是腎陰虛，而是會考慮到膀胱經的緊張，治療的重點當然就不會是滋補腎陰，而是補中益氣。再比如說，當你把脈看到雙尺有寒，而左右關的內側有寒，如果你對人體解剖有足夠的理解，你就會知道雙腎有部分是緊貼在肝和胃的后面的，那你就會明白，左右關的內側寒實際上的根源來源于腎寒，與肝胃沒有多大關系。那你的治療目標就會很清晰。當你對人體的運作規(guī)律理解越深越廣，你對病機的分析就越能找到根本的源頭。而對人體的運作規(guī)律理解的很重要來源就是來源于經典、脈和臨床，經典自然不必須說，病人是醫(yī)生的老師，對人體的理解是否正確，最終都是需要臨床去驗證。另一個很重要的來源是自己的內觀。做中醫(yī)針灸師要學會給自己扎針，扎的越多，對氣就越敏感，對氣路的走向就會很清晰，對人體內的運作自然就會越來越理解。所以，我自己的病都是留給我自己治的。前段時間，自己得了肩周炎，也就是五十肩。很快的，給自己扎兩次針就可以基本上自由行動了，但是還有20%沒有完全好，我也沒有再治療了，雖然還是有些不舒服，向后腰背手有問題，但我就是不治它，把它晾在那里。因為我知道這個病的源頭并不是肩關節(jié)，而是臟腑。我想看看，有什么事情會發(fā)生。果然，在某天的早上，醒來在床上做引氣歸田，就發(fā)現胃腹部的感覺逐漸自動引到了右大腸的大彎處，然后肝部開始發(fā)緊，肝部放松后，到了右肺部發(fā)緊，肺部放松后，右肩關節(jié)、大腸經上臂一帶開始發(fā)緊。這樣好玩有趣的轉氣過程，讓我就很明白胃、大腸、肝、肺與肩關節(jié)之間的聯動關系。那下次再治療肩關節(jié)，病機自然就很容易找到了。還有一個很重要的來源，就是參加各類學習班，學習各位老師的思路和方法。此類的學習要帶著腦子去，不要只是照抄老師的方法，而是要通過他們有效的思路和方法來理解人體背后有什么樣相關的規(guī)律。外行看熱鬧，內行看門道。有效的方法，不管是手法還是藥、針、刮痧、拔罐，必然是因為符合了內在的規(guī)律。透過這些看到規(guī)律，自然就可以很容易轉換到自己的應用框架里。如果是套路針法，那是很簡單的，按模式套用就好。當然這個是我不推薦的，不過作為學習的一個階段性過程來熟悉應用，這些套路針法都是很不錯的。起碼可以幫助你了解如何結合能出效果。1.經絡所過：這個很容易理解，采用臟腑辯證的，哪個臟腑出了問題，采用該臟腑所屬經絡即可。下面是香港陳飛鳳醫(yī)生分享的案例，就是典型的經絡所過選經法。一友人因餐後1~2小時, 排稀白色大便, 懷疑膽石阻塞膽管, 膽汁無法排出, 而且在右肋下能捫及脹大的膽囊, 局部未見壓痛, 預見正發(fā)展成膽囊炎。於是檢查脈象, 約莫在左關部及膽囊位呈muffled 及diffuse 3+, choppy3+ , PND3-4+, tense to tight, RV.觸診發(fā)現右小腿及整個上腹部貼近橫膈膜處筋膜張力大, 右肋下有一束張力大而緊的筋結。於是先用針找少陽經反應點(正好是陽陵泉下一指間), 太沖穴, 右足踝部太少兩經之間筋結處, 以及右天樞及中脘穴的筋結上施針鬆解。針後1小時終可排出綠色大便及砂泥。治療中首先muffled脈大減, 後才可見明顯被隱藏的澀脈等級, 治療後各等級均減少, 癥狀緩解, 右上腹膽囊下方的筋結張力已大為減少, 已可確認治療效果, 針後約1小時可排出夾砂泥的大便。問題脈位是左關部及膽囊位，也就是肝藏膽腑。選取的經絡是少陽經和肝經上的太沖穴，右天樞屬于胃經，但仔細研究膽經路線，它也是膽經所過【以下胸中，貫膈，絡肝，屬膽，循脅里，出氣街】，中脘穴一是八會穴的腑會，二是肝經所過【抵小腹，挾胃，屬肝】這個方法很常用，因為與經絡辯證相似，對于針灸師來說，很容易上手。各經絡都有是動病和是主所生病，在《黃帝內經·靈樞·經脈》里就有說明：這個也很容易理解，抓住脈里的相關特征，即可采用相應的經絡。比如與水液相關的脈，就可以考慮大腸經和小腸經。脈象如蚯蚓一般曲里拐彎的，可以采用心包經。環(huán)狀脈的可以考慮膽經等等。經典的經絡走向都會說手三陽是由手走頭，手三陰是由胸走手，足三陽是由頭走足，足三陰是由足走腹。這是準確地描述了十二經絡的走向，但從憑脈用針選經的角度就還需要做一個轉化：手三陽走表走陽，足三陰走里走陰，手三陰為升為出，足三陽為降為下。如圖一的太陽中風的陽浮陰弱，陽浮需要走表走陽，選經就是手三陽，陰弱是需要走里走陰，選經就是足三陰。
如圖四的右關部全形溢脈，那就是需要走表走下，選經就是足三陽。陽弱可以用手三陰，也可以用足三陰。只是手法及選穴有所不同。經絡的走向在針灸里是非常重要的。一位師兄就曾經說過他的一個案例：一個病人老是懷疑自己有重病，過來治療，發(fā)現她的肝腎兩脈基本上是沉按無脈的脈象，一開始處理感覺還不錯，后來想著給她采用一個補血的針法，剛扎了左側手厥陰，右側手少陽，左側足陽明，病人就覺得很不舒服，很浮躁。這就是因為引氣走表后，沒有采用足三陰走里，導致外實里虛而感浮躁。其實這時候把針取了，三陰交補上一針，應該就可以平復下來。世界萬物是互相關聯的，經絡也是。五行相生相克是可以用來描述經絡相關的一個模型，經絡旁通（肺旁通膀胱）也是一個模型，表里經（手太陰肺經與手陽明大腸經互為表里）、同名經（手少陰心經與足少陰腎經同名）也是一個模型，上下游(肝經是肺經的上游)是一個模型，三小循環(huán)（手太陰肺經、手陽明大腸經、足陽明胃經、足太陰脾經為一個小循環(huán)，其他類推）也是一個模型。實際上各種模型都是描述了不同的氣血循行路線，就如上文所提到的內視肩關節(jié)炎相關的氣行路線，從胃到大腸到肝到肺到肩關節(jié)到大腸經，這也可以說是一個模型。一個地方出問題，往往可能是其他地方的問題所導致的，所以需要找到關聯的經絡一起解決。例如，合谷、三陰交、太溪是我常用的搭配，其中合谷所屬的大腸經和三陰交所屬的脾經就是屬于同一個小循環(huán)內，而三陰交本身就是三陰經交匯處，同樣與太溪是聯通的。這樣的配搭比較容易用最快的速度打通經絡。內關、足三里也是我最常用的配搭，這就是利用了旁通的模型。這里的應用與病機分析是一致的，非常講究一個醫(yī)生對人體的理解程度。有兩種基本方向，一種是離穴不離經，選經之后通過敲擊揣摩觀察找到問題點而下針，上面舉的陳醫(yī)師的案例就是典型的這種類型，找筋結找瘀點找凹凸找瘀絡找溫差等等，都是下手點。另一種是精準的穴位。這兩種很多時候是一致的，很多時候都是綜合應用來處理。第一種更多講究的是經驗以及摸查的功夫，并不需要動太多的腦筋，如果找到，效果也是立竿見影的。是民間中醫(yī)常用的方法。第二種是院派的規(guī)范用法，有段時間很被詬病，因為很多人用不出效果，感覺是死記硬背各個穴位的功能，然后套用，有時有效，有時無效，類似撞大運。不行就再換一個穴位試試。所以被很多民間中醫(yī)狠批。實際上這也是一種極大的誤解，老祖宗弄出這一套東西出來，可以說是極其天才。現在的人用不出來，一方面是缺少脈，在辯證上存在缺陷。另一方面是對穴位的認知太淺，自然用不好。穴位對于針灸師，就如中藥，開藥需要對每一味中藥的藥性非常了解，開出來的藥方才會有的放矢。所以很多中醫(yī)都會自己親自去嘗藥，嘗對藥，嘗藥方。針灸師也同樣需要親自驗穴，驗對穴，驗針方。藥有四性五味，穴也同樣有的，而且穴位的功能是有規(guī)律變化的。舉個例子，來自《針灸大成》，肺經的五俞穴中，尺澤“主肩臂痛，汗出中風… 肺膨脹”，經渠“主瘧寒熱…胸滿膨…熱病汗不出”，太淵“主胸痹逆氣…肺脹膨”，魚際“主酒病..傷寒汗不出”，少商“主頷腫喉閉…汗出而寒”。可以看到汗出汗不出的功能屬性是有規(guī)律變化的，如果讀者有興趣，可以把孔最、列缺加上，這個規(guī)律就更加明顯。如下圖。同在肘部的手三陽三陰的六個合穴：曲池“主繞風…偏風…風癮疹…風痹”，天井“…風痹…大風默默不知所痛”，小?！啊?strong>風眩頸項痛…”，尺澤“…汗出中風…寒熱風痹”，曲澤“…風疹…”，少海“…齒寒腦風頭痛…”?？梢钥吹蕉寂c風有或多或少的關系。如下圖：而常說的水火既濟，用腎經穴位治療心臟問題，也不是每個穴位都與心臟有關，與心臟有關的也不是一樣的問題。太溪“…心脈沉…”，然谷“…心痛如錐刺…”，涌泉“…煩心，心痛…心病饑不嗜食…”，復溜“…善怒多言，舌干，胃熱…”。如下圖對于穴位的更多規(guī)律，以后再另文介紹。但從以上幾個簡單的例子，就已經可以足以明白，穴位選擇錯誤，治療的方向就可以完全是錯誤的。并不能單純地說離穴不離經的思維模式。人體內的運作復雜多變，陰陽表里虛實寒熱水澀，只有對穴位的性味及其規(guī)律有足夠的熟悉，才能知道如何找到適合的開關，讓人體內的氣血運作順暢，讓人體內的新陳代謝正常。對于病人的感知來說，治病基本的目標是癥狀消失，沒病沒痛就是好了。對于西醫(yī)來說，就是檢測指標正常，恢復到正常范圍內，就是治療目標。
而對于脈針治療的目標，當然最基礎的應該是能幫病人解除病痛。不過有脈作為指導，就不能簡單地以這個為目標了。因為病痛是個障眼法，有時把它消除了，身體卻并沒有好，還可能更差了。癥狀只是被暫時捂住了而已。就如有人侵略你這個國家，你要去反抗可能會死很多人，動靜會很大，很鬧騰，打贏了就風平浪靜了。不過投降也一樣能風平浪靜。治療也是一樣，很多的治療方式實際上是投降策略。另外，疼痛有時是內臟問題的警報，把警報消除了，內臟問題卻疏忽了，對于病人來說就是埋了顆大雷。所以脈針治療的目標還需要是要根除病根，并斬斷未來大病的發(fā)展趨勢。從脈象來看，平和軟清就是治療可檢測的目標和方向。平是脈要平，三部脈平是基本要求，這個平是大約的平，不是絕對的平，會隨著季節(jié)的不同而略有相應的不平。但總體是平的。而和則是三部之間的脈質沒有明顯的差異，這代表了人體各部位之間的溝通順暢。平的實質也是一種和，脈的層次沒有明顯的差異。軟是指脈很安詳，沒有很用力，很快，很硬，很暴躁，就和人一樣，沒有壓力就會很安詳。清就是脈里面沒有很多亂七八糟的東西，不復雜，很單純，脈象很清晰。當然不是每個病人都可以做到，很多病人只是要消除癥狀就好。即使幫她消除了大雷，她也未必知道。但作為一位合格的醫(yī)生，生命才是最重要的。脈針是未來針灸的發(fā)展趨勢，非常有必要，而且完全可以用好，而且很好用。重要的是在理法方穴上下足功夫。一是要選擇好一個有足夠深度和廣度的脈法；二是能從人體運作規(guī)律出發(fā)，分析好病機，還原現場，尋找出真正的問題點；三是充分了解掌握人體結構、經絡以及穴位的屬性及規(guī)律，正確的配經配穴。最后是需要有明確的治療目標，治病治根，平和軟清。
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