急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%-80%。急性期的時(shí)間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。

一、院前處理：

1、院前腦卒中的識別：若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能：

1. 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；

2. 一側(cè)面部麻木或口角歪斜；

3. 說話不清或理解語言困難；

4. 雙眼向一側(cè)凝視；

5. 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；

6. 眩暈伴嘔吐；

7. 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；

8. 意識障礙或抽搐。

2、現(xiàn)場處理及運(yùn)送：

1. 處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；

2. 心臟監(jiān)護(hù)；

3. 建立靜脈通道；

4. 吸氧；

5. 評估有無低血糖。

應(yīng)避免：

1. 非低血糖患者輸含糖液體；

2. 過度降低血壓；

3. 大量靜脈輸液。

   
   

   
   

應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：

1. 癥狀開始時(shí)間，若于睡眠中起病，應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間；

2. 近期患病史；

3. 既往病史；

4. 近期用藥史。

二、急診室處理：

評估和診斷：

1、病史和體格檢查：

1. 病史采集：出現(xiàn)時(shí)間、神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征、血管及心臟病危險(xiǎn)因素、用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史。

2. 一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3. 用卒中量表評估病情嚴(yán)重程度：國際上最常用量表：NIHSS。

   
   

2、影像學(xué)檢查：

1. 腦病變檢查：平掃CT；

2. 血管病變檢查：頸動脈雙功超聲、TCD、MRA、CTA、DSA。

   
   

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：

所有患者都應(yīng)做的檢查：

1. 平掃腦CT；

2. 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；

3. 心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；

4. 全血計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)；

5. 凝血酶原時(shí)間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值和活化部分凝血活酶時(shí)間；

6. 氧飽和度。

部分患者必要時(shí)可選擇的檢查：

1. 毒理學(xué)篩查；

2. 血液酒精水平；

3. 妊娠試驗(yàn)；

4. 動脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰?/p>

5. 腰椎穿刺（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；

6. 腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）；

7. 胸部X線檢查。
   

4、疾病診斷：急性缺血性腦卒中（急性腦梗死）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1. 急性起病；

2. 局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

3. 癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血性病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；

4. 排除非血管性病因；

5. 腦CT/MRI排除腦出血。
   

5、病因分型：TOAST

1. 大動脈粥樣硬化型；

2. 心源性栓塞型；

3. 小動脈閉塞型；

4. 其他原因型；

5. 不明原因型。

6、診斷流程：

第一步，是否為腦卒中？排除非血管性疾??；

第二步，是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦CT/MRI檢查排除出血性腦卒中；

第三步，卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估；

第四步，能否進(jìn)行溶栓治療？核對適應(yīng)癥和禁忌癥；

第五步，病因分型？

一般處理：

1. 呼吸與吸氧：維持血氧飽和度94%以上，無低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧；

2. 心臟監(jiān)測與心臟病變處理：腦梗死24小時(shí)內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變，避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物；

3. 體溫控制：體溫升高者需尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療，體溫大于38℃的患者應(yīng)給予退熱措施；

4. 血壓控制：急性期血壓升高的原因主要包括：病前存在高血壓、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、卒中后應(yīng)激狀態(tài)等。多數(shù)患者在卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。卒中后低血壓原因有：主動脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。

   推薦意見：

   1、準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg；

   2、缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓>=200mmHg或舒張壓>=110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降的藥物；

   3、卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)>=140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥或開始啟動降壓治療；

   4、卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。可靜脈輸注0.9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少的心臟問題。

5. 血糖：

   推薦意見：

   1、血糖超過10mmol/L時(shí)可給予胰島素治療，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7.7~10mmol/L；

   2、血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%~20%葡萄糖口服或注射治療，目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。

6. 營養(yǎng)支持：

   推薦意見：

   1、正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)；

   2、不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。

   
   

   
   

特異性治療：

一、改善腦血循環(huán)：

1. 溶栓：
   
   推薦意見：

   1、對缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者應(yīng)按照上述表格嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。
   2、若沒有條件使用rtPA，且發(fā)病6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬~150萬IU，溶于生理鹽水100~200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)如表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者；

   3、溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓后24h后開始。

   
   

2. 抗血小板：

   推薦意見：

   1、不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林；

   2、溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用；

   3、對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯匹格雷等抗血小板治療。

   
   

3. 抗凝：

   推薦意見：對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。

   
   

4. 降纖：

   推薦意見：對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（降纖酶、巴曲酶、安克洛酶等）。

   
   

5. 擴(kuò)容：

   推薦意見：

   1、對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容；

   2、對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。

   
   

6. 擴(kuò)張血管：

   推薦意見：對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療。

   
   

7. 其他改善循環(huán)藥物：

   1、丁基苯酞：主要作用機(jī)制為改善腦缺血區(qū)的微循環(huán)，促進(jìn)缺血區(qū)血管新生，增加缺血區(qū)腦血流。

   2、人尿激肽原酶：改善腦動脈循環(huán)。

   
   

二、神經(jīng)保護(hù)：依達(dá)拉奉、他汀類藥物。

急性期并發(fā)癥的處理

一、腦水腫與顱內(nèi)壓增高：

推薦意見：

1、臥床，床頭可抬高至20°~45°；

2、可使用甘露醇靜脈滴注，必要時(shí)也可用甘油果糖或速尿等；

3、對于發(fā)病48h內(nèi)、60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)；

4、對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理。

二、梗死后出血：

推薦意見：

1、癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物；

2、何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后10d~數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利弊，對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林。

三、癲癇：

推薦意見：不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。

四、吞咽困難：

推薦意見：吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻管進(jìn)食，吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行胃造口進(jìn)食。

五、肺炎：

推薦意見：疑有肺炎的發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。

六、排尿障礙與尿路感染：

推薦意見：

1、尿失禁者應(yīng)盡量避免留置導(dǎo)尿，可定時(shí)使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次；

2、尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，必要時(shí)可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿；

3、有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素。

七、深靜脈血栓形成和肺栓塞：

推薦意見：

1、鼓勵患者盡早活動、抬高下肢；

2、DVT及肺栓塞高風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌癥者低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌癥者給予阿司匹林治療；

3、可聯(lián)合加壓治療和藥物預(yù)防DVT；

4、對于無抗凝和溶栓禁忌的DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解的近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療。

早期康復(fù)

早期開展二級預(yù)防