【原文】少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者，通脈四逆湯主之。

【詮釋】少陰病，下利清谷，是指便稀甚爽而完谷不化。手足厥冷，脈微欲絕，此脾腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，下不煦腸，外不溫達四末，內(nèi)不充盈于脈故爾。由于內(nèi)真寒，格陽于外，形成假熱，癥見身反不惡寒，其人面色赤，此非炎熱正赤，乃顴紅如妝，膚淺泛紅，或里寒收引拘攣腹痛，或陰盛格陽，虛陽上擾于胃則干嘔，或虛火上炎所致咽痛，或下利止，脈不出者，為陽氣虛不能鼓動于脈故爾，宜服通脈四逆湯，回陽救逆，通達陽氣。

【治法】回陽救逆，通達內(nèi)外。

【方藥組成】甘草(炙)2兩，附子大者1枚(生用，去皮，破2片)，干姜3兩，強人4兩。

【服法與禁總】上三味，以水三升，煮取一升二合，去濘，分溫再服。其脈即出者愈。面色赤者，加蔥九莖，腹中痛者，加芍藥二兩，嘔者加生姜二兩，咽痛者，去芍藥加桔梗一兩，利止脈不出者，去桔梗加人參二兩，病皆與方相應者，乃服之。

【經(jīng)方方論】通脈四逆湯即四逆湯倍干姜重用附子而成。義在溫陽驅(qū)寒之力增強，用治手足厥逆，脈微欲絕之陰盛格陽證。方后注：①面色赤者，乃陰寒內(nèi)盛，格陽于外，陽浮于上，非陽明面正赤，加蔥白者，通達上下陽氣，以求其平。②腹中痛者，乃陰寒拘急攣縮所作，故加芍藥緩急止痛。③干嘔，是里寒犯胃，胃失和降所致，加生姜者，溫胃止嘔。④咽痛者，虛火上浮灼咽，配桔梗利咽解毒。⑤利止脈不出者，下利止，津復應脈出，今脈不出者，顯然是氣陰不足，血脈不充，故加人參益氣復脈，以求脈出。最后提到“病皆與方相應者，乃服之。”意思是指上述諸證盡管表現(xiàn)不同，但必須與方證機制相一致，才可以服用。告誡后人臨證化裁時，必以當時病機為宗旨，方可收到預期效果。

【經(jīng)方新用】

(1)通脈四逆湯加人參18克(單煎兌人)，治療寒厥脈微之休克。

(2)通脈四逆湯加生姜二兩，少佐黃連8克，吳萸6克，治療膈熱胃寒，嘔吐脘痛。

(3)通脈四逆湯加人參12克，山萸肉30克，五味子10克，治療暴喘汗出，肺氣將絕(呼吸衰竭)。

【醫(yī)案舉例】

例1王某，男，46歲。秋季突發(fā)上吐下瀉，揮發(fā)撩亂，腹中急痛，當時按胃腸炎治，未被控制，時過二天，目陷睛迷，皮膚皺褶，瘰紋干癟，呈現(xiàn)脫水狀，口干齒燥，唇裂少津，手足欠溫·脈沉微無力。辨證：陽衰陰脫，升降相錯。

治法：回陽復脈，升清降濁。

方藥：通脈四逆湯加味。

組成：人參15克(單煎兌入)，甘草(炙)20克，附子15克，干姜20克，麥冬30克，生姜30克，白芍30克，當歸20克，五味子10克，木瓜18克，扁豆30克。每日1劑半，分早午晚三次溫服。

復診：服藥2日，手足已溫，脈轉(zhuǎn)遲緩，吐瀉止，傷津液脫之象略有恢復，病勢較前穩(wěn)定，上方繼服3劑。

再診：厥回脈復，氣短神倦，口干思飲，舌質(zhì)嫩紅少苔，脈虛緩無力。更方以益胃生津為重點，滋養(yǎng)氣陰。

處方：太子參18克，沙參30克，麥冬30克，石斛20克，山藥15克，扁豆30克，烏梅10克，炙甘草12克，陳皮10克，藥服6劑，諸癥消失。谷肉果菜還需盡養(yǎng)一段，徹底康復。

例2程氏，女，56歲。夜間突發(fā)暴喘，汗出潤發(fā)，端坐呼吸，面色蒼白，呼吸氣冷，精神恍惚，手足欠溫，脈微，小便遺溺，病勢危重，當即靜脈推注毒毛旋花素K無效，在萬分緊急情況下，急煎中藥頻飲。

處方：人參15克，麥冬30克，五味子10克，山萸肉30克，熟地18克，制附子10克，炙甘草15克。1劑汗出，2劑喘平，3劑脈出，轉(zhuǎn)危為安。

【按語】四逆湯與通脈四逆湯藥物組成相同，劑量有別，二方同治陰盛陽衰的四肢厥逆證。不過，四逆所治單一陽衰，而通脈四逆湯所治陰寒極盛，格陽于外，或逼陽于上，殘陽游離，無所依附。故方中增干姜、附子之量，驅(qū)除陰寒，回復陽氣，必要者，加蔥莖通達陽氣，以求陰陽和諧，這是二方在運用上的區(qū)別點。