脾胃在人體的作用十分重要，從《內(nèi)經(jīng)》開始理論探討，到金元時期李東垣詳論脾胃治法，直至后世葉天士書中專列“脾胃”一節(jié)，更詳細(xì)記載了脾陽虛、胃陽虛、胃陰虛等施治方法，故而其門人云“今觀葉氏之書，始知脾胃當(dāng)分析而論”。如今臨床上常見脾胃陽虛的癥狀，治療上也多溫補脾胃，但有時效果并不盡如人意。因此筆者認(rèn)為治療此類疾病時還需辨清脾陽虛與胃陽虛兩種病證類型及其兼證的不同，掌握兩者用藥的差異，遣藥組方才能絲絲入扣，最大限度地提高臨證療效。

我在回答有關(guān)教養(yǎng)問題的提問時，經(jīng)常提到“讓孩子有路可走”。許多媽媽向我表示：她們理解并接受這個親子教育的“雙贏策略”理念，但是在實行的時候，就發(fā)現(xiàn)問題不簡單。媽媽們在摸不到門徑時就問我：“究竟路在何方？”

1 脾陽虛、胃陽虛癥狀辨析

脾陽虛與胃陽虛兩種病證，陽虛癥狀大同小異，但脾氣不升與胃氣不降是兩者的主要區(qū)別，正如《素問·太陰陽明論》云：“陰陽異位，更虛更實……入六腑……上為喘呼……入五臟，則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼?！敝翝h代《傷寒論》才將脾陽虛與胃陽虛更加細(xì)分，列為陽明病篇與太陰病篇。后世吳瑭總結(jié)兩者癥狀特點：“胃陽不傷不吐，脾陽不傷不瀉”。下面就兩者癥狀差異分述之：

考慮到各指標(biāo)屬性值之間的可補償性是非線性的，綜合評判時利用非線性加權(quán)綜合方法來對供應(yīng)商的績效進(jìn)行評價，當(dāng)m較大時，計算出的y過大或者過小，為便于比較，改進(jìn)如下：

1.1 脾主升，脾陽虛則下陷腹瀉 脾屬臟，“五臟者，藏精氣而不瀉”。脾氣主升，若升發(fā)功能受損，脾氣反而下陷，不能運化水谷精微，氣虛日久累及陽氣，溫運失職，水反成濕，谷反為滯，腹瀉乃生。正如太陰病提綱所說：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！笨梢娖㈥柼撘愿篂a為主癥；若病程日久，累及腎陽，又可出現(xiàn)完谷不化之證。董建華教授認(rèn)為脾升異常時可出現(xiàn)脾氣不升和不升反降兩種情況，不升則水谷精微難以上達(dá)巔頂，出現(xiàn)食后思睡、精神倦怠等癥；脾氣不升反降則有中氣下陷之證，如腹脹、腹瀉[1]。

農(nóng)業(yè)建設(shè)項目是近年來國家投資的重點之一，立項渠道更多、投資額度更大、涵蓋內(nèi)容更廣、單體設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)更高。隨著主管部門監(jiān)管力度的不斷增強，農(nóng)業(yè)建設(shè)項目的立項審批、竣工驗收標(biāo)準(zhǔn)也變得更加嚴(yán)格。這就要求甲方在項目管理工作中抓住重點，重視前期工作管理，為項目順利實施打下堅實基礎(chǔ)，從而為建設(shè)項目的質(zhì)量提供可靠保障。

1.2 胃善降，胃陽虛則上逆嘔吐 胃屬腑，“六腑者，傳化物而不藏?！薄鹅`樞·脹論》云：“胃脹者，腹?jié)M，胃脘痛”，故胃腑生理上以降為順，病理上因滯而病[1]；到漢代張仲景《傷寒論》中細(xì)化了胃陽虛的癥狀與治法。陽明病篇中陽明虛寒證亦時見[2]，如226條“若胃中虛冷，不能食者，飲水則噦”。243條“食谷欲嘔，屬陽明也”，從上述條文可以看出，陽明虛寒，胃氣上逆所致的嘔吐為常見癥狀?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》云：“胃中虛冷故也……朝食暮吐”，此時更加細(xì)化胃陽虛嘔吐的特點為朝食暮吐、暮食朝吐；又或陽虛無以腐熟水谷，可嘔吐不消化食物。董建華教授認(rèn)為胃通降異常時表現(xiàn)為胃氣不降和不降反升兩種情況，胃氣不降則見噎膈、腹脹、便秘等；胃氣不降反升則為嘔吐、噯氣、呃逆等[1]。

2 脾陽虛、胃陽虛用藥之異

葉天士曾云：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！边@概括了兩者治法用藥的差異，脾喜燥藥升發(fā)，胃喜通藥和降。

2.1 脾陽虛宜溫運補益 理中湯為《傷寒論》中治療脾陽虛的代表方劑。理中湯方證的病機通常認(rèn)為是脾胃虛寒，土氣濕寒，中氣大虛，不能運化，胃土上逆而作吐，脾土下陷而作瀉[3]。而黃元御認(rèn)為脾升重于胃降，所謂“肝脾左升，則陽生，故溫暖而化氣，水不化氣者，肝脾之不升也。”又細(xì)究方中用藥，筆者認(rèn)為理中湯病機更偏重于脾陽虛，同時又有寒濕聚于中焦，故用藥時偏重于溫補脾氣兼燥濕升陽。用人參“主補五臟”，強脾胃之本；白術(shù)健脾胃之氣，又燥濕利水；干姜辛熱，辛能行氣升陽，熱能溫中散寒；甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，中焦溫運，脾氣升，腹瀉止。若日久累及腎陽時，在理中湯的基礎(chǔ)上，加用炮附子為君，其雖為溫腎之藥，但亦入太陰脾經(jīng)，取溫補脾腎之功。從上述用藥看出，治療脾陽虛為主時以補藥居多，也多是溫補微燥之品，恰適脾的生理特性。

國醫(yī)大師徐景藩教授細(xì)察葉天士醫(yī)案，深刻理解“脾乃柔臟，非剛不能蘇陽”之意，總結(jié)出治療脾病需用運化之法。用炮姜、丁香、蓽茇、益智仁等溫中運化；兼有濕邪者，配以砂仁、白術(shù)、大腹皮等運脾化濕[4]112。綜上所述，脾陽虛治法著重于溫運與補益。

2.2 胃陽虛宜溫降宣通 吳茱萸湯為《傷寒論》中治療胃陽虛的代表方劑，其病機為胃陽虛弱，水谷難以腐熟，胃氣不得通降，濁陰反而上逆。故以辛苦大熱之吳茱萸為君，辛開胃結(jié)，苦降胃氣，熱散胃寒；亦重用生姜溫胃止嘔；人參、大棗補益中焦之氣，四藥合用，溫中補虛，降逆止嘔，方中參棗藥量并不大，只是稍作補益以強胃氣。此外大、小半夏湯及半夏干姜散方證均有胃陽虛的基本病機，上述諸方主藥半夏，《長沙藥解》云：“半夏……下沖逆而除咳嗽，降濁陰而止嘔吐……善調(diào)反胃?！焙笫廊~天士在治療胃陽虛時，半夏的用量往往為全方之冠[5]。吳茱萸湯中參、棗藥量并不大，其余方劑中又無補藥，可見當(dāng)時治胃陽虛以“降”為主，少佐溫補之藥或者不溫補。

52例研究對象先行CT掃描，行橈骨遠(yuǎn)端冠狀位和矢狀位，確保兩層間距2mm，特殊患者可以間隔1mm，有些患者要增加水平位片拍攝。再對52例患者行X線檢測，于腕關(guān)節(jié)正側(cè)位拍攝X線片。

繼觀葉天士醫(yī)案“胃陽虛”一章中，云苓、廣陳皮、法半夏、鹽益智仁等使用率均較高，甚至有方中俱為通藥，鮮用炮姜、於術(shù)、炮附子等溫補壅滯之品。故徐景藩教授總結(jié)出葉氏治療此證時以宣通為法，宣胃陽，通胃氣；以廣藿香、川樸、白蔻仁、云苓等苦、辛、淡宣通胃陽；借廣陳皮、法半夏、姜汁等祛痰溫化以宣通胃氣；又指出《臨證指南醫(yī)案》治胃疾數(shù)十方中，均用宣通之劑為多[4]122；同時胃陽虛可從胃氣虛轉(zhuǎn)變而來，葉氏醫(yī)案中凡屬脾胃氣虛者，常用人參，不用黃芪，且用人參時必配以宣通運化之劑[4]122。

故筆者認(rèn)為從單純的脾陽虛和胃陽虛來說，脾陽虛治療重在“溫、運、補”；胃陽虛治療應(yīng)“溫、宣、通”，而不重補益。正如葉天士所說“從來治腑以通為補，與臟補法迥異”。王旭高“治肝三十法”中也運用這一思想，如重在溫補脾陽的培土泄木法，主方以四君子湯溫補并加二陳湯、木香、吳茱萸溫通；重在溫通胃陽的泄肝和胃法，主方以二陳湯合吳茱萸或白蔻仁溫通，絲毫不用溫補之品[6]。

3 脾胃陽虛水停，苦溫芳香燥濕

中焦脾胃陽虛，水谷運化不及，易成寒濕之邪盤踞中焦，治療應(yīng)當(dāng)補益脾胃，溫運中焦，化濁利濕。徐景藩教授對于此種病癥，治療時以“燥”為主，并總結(jié)出燥法的具體應(yīng)用：燥脾濕要甘溫健脾益氣，或佐用祛風(fēng)燥濕之藥，或配伍溫中化濕之品，如黨參、二術(shù)、防風(fēng)、煨木香、高良姜、廣陳皮、半夏等藥；燥胃濕用平胃散或不換金正氣散，若服藥后，舌苔仍見白厚膩者，可酌情加干姜、草果等溫藥[4]112?？煽闯鲇捎谥薪龟柼搶?dǎo)致的濕濁停滯，燥脾濕時仍佐補益，燥胃濕時則未提及補益，但化濕藥的選擇上無明顯差異，總以苦溫芳香燥濕為主。

4 典型病例

孫某，男，41歲。1989年12月6日初診。

主訴：上腹冷痛1年，加重1月。1年前因上腹受涼致胃脘部隱痛不適，未予治療?，F(xiàn)空腹餐前疼痛，得食稍緩解，食后移時又覺脘痛，喜溫喜按，上腹轆轆有聲。近1月疼痛持續(xù)加重，痛位固定，喜熱飲食，背惡寒，上腹覺冷，著厚衣，無噯氣、泛酸、嘈雜，大便正常，無黑便史。舌質(zhì)偏淡、舌苔薄白，脈弦細(xì)。胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，有息肉1枚，已摘除。中西醫(yī)多方治療不愈，病歷中記載曾服黃芪建中湯、良附丸之類，效果不理想。證屬中虛胃寒，飲停中脘，寒凝氣滯，久痛入絡(luò)。治以溫中化飲，行氣活血。擬苓桂術(shù)甘湯加減。處方：

桂枝5g，白術(shù)10g，茯苓15g，炙甘草5g，高良姜10g，制香附10g，制五靈脂10g，延胡索10g，木香10g，蓽澄茄10g，白芍15g，炒谷芽30g。

另外用丁桂散敷中脘穴。服藥5劑，胃脘冷痛基本控制，守法調(diào)理20余劑。停藥觀察，隨訪半年，未有復(fù)發(fā)[4]263。

按：本案為已故國醫(yī)大師、江蘇省中醫(yī)院徐景藩主任醫(yī)師診治。患者癥見上腹隱痛、喜溫喜按、喜熱飲食，結(jié)合舌脈，確屬中焦虛寒無疑，但無大便稀溏，可見病位在胃，重在胃陽虛；腹中轆轆有聲，為痰飲之征；病位固定，有血瘀之象；故病機為中虛胃寒，飲停中脘，氣滯血瘀。前醫(yī)所用方藥與徐老所用相差并不大，只是前醫(yī)多重用黃芪補益中焦，但病機重在胃陽虛而痰飲內(nèi)生，治療時應(yīng)不重補益。故徐老用苓桂術(shù)甘湯加減溫胃陽化痰飲，配用良附丸增加溫陽之力，合用五靈脂、延胡索、木香行氣活血止痛；蓽澄茄和降胃氣，配白芍剛?cè)嵯酀?；加谷芽消食和胃。外用丁桂散溫中祛寒，行氣活血。筆者認(rèn)為方中用桂枝、茯苓、良姜溫通胃陽；香附、延胡索、木香、蓽澄茄宣通胃氣；白術(shù)、甘草雖補益中焦，但配伍上述通藥時則變?yōu)橥ㄑa之藥，而無壅滯之弊。

參考文獻(xiàn)

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[3] 彭子益，周鴻飛.圓運動的古中醫(yī)學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：72.

[4] 徐景藩.徐景藩脾胃病臨證經(jīng)驗集粹[M].北京：科學(xué)出版社，2010.

[5] 孫華敏，呂翠霞.淺談胃陽虛辨證論治[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（3）：193.

[6] 劉保和.劉保和《西溪書屋夜話錄》講用與發(fā)揮[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：137.