維克皮膚病專家John課程總結（上）—— 弄明白過敏性皮膚病

一掬飄雪 2019-08-27

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從杭州到上海，非常感謝維克邀請給來自澳大利亞的皮膚病專家John Hutt 翻譯課程，同時也見識了亞寵展的盛況，認識了維克中國一群認真踏實的小伙伴，開心（幸運之神降臨的感覺）。

John 出生英國，15歲就到澳大利亞學習，獸醫(yī)也是在澳大利亞學的，然后又回到英國執(zhí)業(yè)，二十年后終于搬家到澳大利亞，一個集裝箱把所有家當統(tǒng)統(tǒng)運回澳大利亞，一個破草帽也舍不得扔，沒想到在澳大利亞海關被查出來，給燒了，還罰了50英鎊算燒草帽的費用。當時一個集裝箱運費也才2000英鎊，燒個草帽就50英鎊。遙記得我當年學的是航運英語，那么多老師教，為什么不好好學呢，進入社會沒人教了，反而天天悶頭學，只能說：亡羊補牢為時未晚。

不發(fā)牢騷了，我們再看老師有意思的經歷，老師說全澳大利亞也才2500萬人，還沒有上海人口(3000萬)多，但是獸醫(yī)皮膚病專家非常稀缺，全澳大利亞也才十幾人（中國可能更稀缺），所以皮膚病專家得經常出診，滿足各地對皮膚病專家的需求。老師所在的醫(yī)院叫DFA（Dermatology For Animals）動物皮膚?？圃\所，在昆士蘭州（澳大利亞東北部，亞熱帶氣候），一共三個人，包括Boss都是皮膚病專家，診所所在大樓里還有其他學科專家開的?？圃\所，這樣不同?？圃\所開在一起，但是獨立運營，比如邊上有內科牙科外科等診所，病例可以相互轉診共享。當然其他地方還有大型轉診醫(yī)院，包含各個學科，因為皮膚科專家比較少，所以老師他們就會定期到另外兩家轉診醫(yī)院出診，作為他們的皮膚專科醫(yī)生看診。而那些偏遠沒有皮膚科專家的地方，當?shù)孬F醫(yī)會向顧客推薦老師的皮膚?？崎T診。顧客自己聯(lián)系老師預約，老師會集中把顧客約到某一天在當?shù)啬臣裔t(yī)院看診，然后到時老師就會拉著個大箱子到那家醫(yī)院給約好的寵物看診，相當于老師租當?shù)蒯t(yī)院診室看病，把當?shù)氐钠つw病例都集中在一起看診。因為皮膚科不需要高大上儀器，所以老師一個大箱子就解決問題，里面裝著耳鏡、刀片、玻片、膠帶等，還有各種藥物，我估計染液可能不帶，借當?shù)蒯t(yī)院的染液和顯微鏡，自己做細胞學檢查。因為轉診皮膚病很多都是過敏，需要終身治療，這樣老師還會收獲很多定期復診的病例。

我就說這樣大家皮膚病專家之間會不會有競爭，老師說不會的，因為皮膚病專家本身就不夠，而他們診所現(xiàn)在也只有一兩個住院醫(yī)，專家培養(yǎng)之路何其漫長啊，可以說供不應求。然后有些地方的獸醫(yī)確實相處不好的，大家不愿意讓自己的病例到別人家醫(yī)院去看診，那沒辦法，只得老師上午去一家醫(yī)院，下午去另一家醫(yī)院，沒法把顧客都約到一家醫(yī)院。

言歸正傳，這次老師講課主題是過敏和耳病，老師1988年獸醫(yī)畢業(yè)，至今30年行醫(yī)經驗，這么多年的經驗濃縮成兩天課程，沒有一點云里霧里的感覺，反而覺得深山里突然出現(xiàn)一條高速公路，邊上還有輛車，剩下的就是努力騎到山頂（因為我不會開車，就說是自行車吧）。下面看幾個問題，就知道老師是怎么給我們鋪路造車的。

什么時候懷疑過敏？

瘙癢的時候！回頭想想當年在臨床中很多瘙癢的狗，跳蚤螨蟲驅了，抗生素也吃了一個月了，還是不敢明確診斷過敏，一是不知道怎么跟主人解釋，對什么過敏？食物嗎？我們家狗又沒換過糧，以前都好好的，怎么會過敏？那就跟主人說是異位性皮炎，那到底什么是異位性皮炎呢？異位性皮炎就是過敏就是瘙癢（好吧，我覺得這越解釋越亂的感覺）。二是不知道怎么治療，用激素嗎？長時間用激素心里怕怕的。

但是老師說了，當一直有瘙癢（注意狗舔爪子也是癢，很多行為都是癢！不要漏了），尤其是驅了跳蚤螨蟲，繼發(fā)感染也治療，皮膚屏障也在加強，仍然癢，要考慮是過敏。尤其當同時反復耳炎或反復膿皮癥的時候，過敏可能性非常高。耳炎和過敏關系很密切，這一點經常被忽視，很多犬以及一部分貓過敏可能哪里都好好的，也不癢，就是反復耳炎（這個后面寫耳病總結會具體分析）。

還有其他線索提示過敏，比如品種、發(fā)病年齡、病史等。

懷疑過敏了，那下一步呢？

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)懷疑過敏之后，我們不能就簡單跟主人說是過敏，然后吃激素或環(huán)孢素或愛波可，我們要更進一步確定下是對什么過敏。犬過敏有4種：接觸過敏、跳蚤過敏、食物過敏、異位性皮炎。貓只有3種，沒有接觸過敏。所以接下來我們就一種種排除。

先看接觸過敏，顧名思義，過敏原必須接觸皮膚才能導致過敏，所以毛茸茸的貓沒有接觸過敏。犬接觸過敏老師他們那最多是因為到戶外去接觸了植物（常見水牛草、吊竹梅、鴨跖草）而導致過敏。皮膚病灶特點是只在無毛區(qū)域有病灶，皮膚皺褶里因為接觸不到植物，所以也被保護起來，皮膚正常，例如腹股溝、腋下區(qū)域，有時會形成條紋狀病灶，一條正常皮膚（皺褶）一條發(fā)紅的皮膚相間隔。

如果看到這樣的病灶懷疑是接觸過敏，那怎么診斷呢？老師他們會做接觸排查試驗，就是限制狗狗的戶外活動，即使出去，也不要接觸植物，走人行道或穿衣服鞋子。2個星期后如果還是癢，那就不是接觸過敏。如果好轉了，可能是接觸過敏，但是要進行挑戰(zhàn)來確定，就是再讓狗狗自由活動，讓它去接觸植物，看會不會復發(fā)。如果復發(fā)了就是接觸過敏，沒復發(fā)，就不是。如果確實是接觸過敏，還可以進一步做貼片試驗來確定是對哪種植物過敏，就是把所有可疑植物搗碎了貼在皮膚上，包起來48小時看會不會導致皮膚炎癥（見下圖，來自老師課件）。

如果真的是接觸過敏，大家一定知道怎么來預防，注意接觸過敏只能預防，不能脫敏治療。然后急性發(fā)作的話，可以用外用激素（維克皮樂美）或口服激素，平時注意補充必需脂肪酸和皮膚屏障修復劑（例如維克愛樂滴）。

講了半天，其實接觸過敏很罕見，且大都是對室外植物過敏，很少是對室內陸毯衣物洗衣粉盆栽過敏。所以很容易就把接觸過敏排除了，下面一個要排除的是跳蚤過敏。

跳蚤過敏是目前犬貓最最常見的過敏，占70-80%，重點是：看不到跳蚤不代表就沒有跳蚤。排除跳蚤過敏要看主人如何驅蟲的，只要有一點懷疑驅跳蚤不到位，就應該進行跳蚤排查試驗，建議用新一代的高效驅蟲藥。犬可以用尼可信，貓因為國內沒有異噁唑啉類藥物，建議口服懇福特（多殺菌素），診所里給一次，然后兩周后再用一次，一個月再用一次，之后每月一次。跳蚤排查試驗就是比平時更激進的驅跳蚤，一個月之后看效果。如果癥狀消失了，那就以后定期驅跳蚤，老師說經常遇到很多病例其實就是跳蚤過敏。

講到跳蚤過敏的時候，老師給我們介紹了一種十分簡單的提高跳蚤檢出率的方法：濕紙試驗。就是隨便拿張紙用水打濕，一只手抓撓動物皮膚，另一只手拿著濕紙接著掉落下來的碎屑，然后看有沒有黑色的跳蚤糞便，如果有的話，等一會，黑點會在濕紙上浸出來一條紅色印記（見下圖，來自老師課件）。

如果嚴格驅跳蚤之后，還是癢，那就剩下兩種可能：食物過敏或異位性皮炎。但是注意這里要先把螨蟲、膿皮癥、馬拉色菌、皮膚癬菌排除掉，驅跳蚤同時進行。如果有膿皮癥，老師的做法是先不給愛波可，只給抗生素（首選樂利鮮頭孢氨芐），連用3個星期，看感染導致瘙癢的重要性，因為瘙癢是很多因素共同導致的，而每只動物各個因素的占比都不一樣，所以這也是為什么老師一直說：診斷思路都相似，但是具體每只動物的治療差異很大。貓如果有皮膚細菌感染，口服藥不方便的話，可以打康衛(wèi)寧，但老師一般會10天打一次。

現(xiàn)在4種過敏已經排除2種，還剩食物過敏和異位性皮炎，這時沒有什么血檢、過敏測試能夠簡單方便的區(qū)分這兩種，有些臨床信息能夠提示更可能是哪一種，但無法肯定。例如異位性皮炎更可能是1-3歲發(fā)病，食物過敏任何年齡都可能，注意貓是沒有年齡區(qū)別的。食物過敏可能四季都有，因為主人不太可能會每個季節(jié)換食物；而異位性皮炎可能夏天更嚴重，因為夏天環(huán)境中過敏原更多。還有大概1/4食物過敏的動物同時還有胃腸道不適，例如間歇性嘔吐、腹瀉、排便增多，這也能提供一些線索。因為食物過敏還有一種方法可以診斷，而異位性皮炎沒有任何方法診斷，只能通過排除法來診斷。所以即使異位性皮炎比食物過敏更常見7-20倍，可以的話還是先診斷或排除食物過敏。

那如何排除食物過敏呢？唯一可靠的方法是食物排查試驗，其他什么血檢、唾液檢查、毛發(fā)檢查都不靠譜。食物排查試驗一定要非常嚴格，結果才可靠。選擇食物一定是要動物以前沒接觸過的新穎蛋白，或者簡單點直接使用皇家的水解蛋白超低敏糧（老師經常用），試驗期間不能吃其他東西。老師說他們澳大利亞可以用袋鼠肉、駱駝肉、鱷魚肉來做食物試驗。當我問老師澳大利亞有沒有流浪貓的時候，老師說有很多，而且很是麻煩，因為這些貓跑去河里抓魚吃，帶來很大破壞，所以人們不得不去抓貓。其實貓還好，給澳大利亞生態(tài)造成最大麻煩的是逃走的駱駝，這些駱駝是當年人們帶過來探索澳大利亞的，有些逃走了開始享受澳大利亞美好的草地，而駱駝的硬蹄踩死了澳大利亞的草，導致當?shù)剀浱銊游锏募覉@被破壞。所以現(xiàn)在澳大利亞政府不得不每年把大量駱駝送回它們的老家去。澳大利亞是個神奇的國度，最怕老師又丟出來某個奇奇怪怪的動物，真不知道叫什么名字啊。。。

食物試驗多久呢，老師建議先做6個星期，如果有好轉可以下一步；如果還沒好轉，可以再持續(xù)2周，如果還沒好轉就可以停止了，因為已經排除食物過敏了，也就是診斷為異位性皮炎了。如果6-8周后有好轉，還不能說是食物過敏，必須進行挑戰(zhàn)，也就是換回以前吃的食物，如果挑戰(zhàn)之后復發(fā)了，就診斷為食物過敏。沒有持續(xù)吃以前的食物2個星期還沒有復發(fā)，就不是食物過敏。診斷為食物過敏后有兩個選擇，一個是一直吃水解蛋白糧，省得去找具體對哪種食物過敏（有錢可選）；另一個是吃回安全食物，等癥狀平復之后，再逐一用各種肉來挑戰(zhàn)，例如雞肉、牛肉、魚肉、豬肉等，找到寵物過敏的食物。

注意寵物食物過敏幾乎都是對肉或奶制品過敏，很少有對蔬菜谷物蛋白過敏的，所以無谷糧不能做食物試驗（無谷糧可能有很多害處。。。），所以逐一挑戰(zhàn)的時候只需要用各種肉。一般過敏的食物也不會很多，也就一兩種，以后注意避免吃這些食物。現(xiàn)在我們來回答一開始提的一個問題：我們家狗一直沒換過糧食，以前好好的，為什么現(xiàn)在食物過敏了？其實導致食物過敏的成分恰恰是寵物接觸最多的成分，長時間接觸最后累積到一定程度導致過敏，而不是吃一次就出現(xiàn)癥狀，那個叫食物不耐受。因為澳大利亞犬糧中雞肉最普遍，所以犬過敏最多的就是雞肉。

最后，如果前面所有3個過敏以及其他感染螨蟲都排除之后，還癢，那就是異位性皮炎了。異位性皮炎英文是 atopicdermatitis，不僅中文讓人費解，英文也同樣讓人費解！這里還要感謝楊其清院長，讓我終于弄明白這個詞的來源與意思，不再糾結或假裝這是個什么高大上的疾病。

Atopic dermatitis其實就是對環(huán)境空氣中的過敏原過敏，剛開始人們認為是環(huán)境中的過敏原是被呼吸進入體內而導致的，但是如果過敏原是被吸入的話，為什么不在接觸部位也就是肺導致哮喘，反而導致皮膚過敏瘙癢？所以就用“atopic”（“其他位置、奇怪”）來形容這個皮膚病，也就是我們說的“異位性皮炎”。隨后人們才發(fā)現(xiàn)其實不是發(fā)生反應的部位“異位”了，而是人們假設錯了，導致皮膚過敏的過敏原并不是被吸入體內的，而是因為皮膚屏障功能缺陷，空氣中過敏原通過皮膚裂隙進入皮膚導致皮膚產生過敏反應。因為皮膚屏障功能缺陷，不僅過敏原更容易進入皮膚內部，各種細菌酵母菌也更容易進入皮膚內導致感染，這就是為什么異位性皮炎的犬更容易出現(xiàn)反復膿皮癥、反復耳炎。

那到底什么原因導致的異位性皮炎、導致皮膚屏障功能缺陷呢？

答案是真不清楚，可能是遺傳性的。

同樣的，為什么常見1-3歲發(fā)病呢？

因為這個過敏也是跟食物過敏一樣，過敏原長期刺激皮膚的免疫系統(tǒng)，日積月累導致免疫異常最后出現(xiàn)過敏。當然也有動物更年輕或更年老發(fā)病。

異位性皮炎怎么治呢？

要從三個方面進行控制：皮膚屏障、繼發(fā)感染、過敏。皮膚屏障改善這塊，老師的一個建議是，尤其每次藥浴之后，因為里面有抗菌或抗真菌成分，皮膚會干燥，這時皮膚保濕非常重要，可以在皮膚上噴一些保濕劑，因為沒有專門的動物產品，所以老師的做法是用人用的洗澡油，就是人洗完澡之后涂的（我們推測跟嬰兒油類似），噴在動物皮膚上保濕。平時洗澡的話，可以用維克的愛皮舒，里面含有燕麥提取物，能夠把水分鎖在角質層，起到保濕作用，維護皮膚屏障，而且愛皮舒還有一定的抗菌效果，非常好。感染的話用相應的抗生素或抗真菌藥，注意用的時間要夠長，然后我就問老師聽沒聽說過注射用氟康唑，老師說真沒聽說過，好用嗎？

插個問題，怎么知道皮膚屏障功能有缺陷呢？

可以做皮膚表層細胞學檢查，正常最外層應該是角質細胞或角化細胞，也就是沒有核的角質形成細胞，但是如果表層仍然有大量帶核的角質形成細胞，代表皮膚屏障缺陷，表皮加快更新，試圖修復皮膚（見下圖，來自老師課件）。

最后，剩下過敏本身怎么治療，這里異位性皮炎可以進行脫敏（過敏原特異性免疫治療），也就是通過打脫敏針（又叫疫苗），把動物的異常免疫反應調回正常，那么就不再過敏了，然后也不用打脫敏針了。那脫敏治療是怎么做的呢？

要脫敏需要先找出來動物對環(huán)境中哪些物質過敏，就是找出過敏原，有兩種方法，一種是血檢，把血清送到實驗室（全球僅6家），讓他們做試驗找出過敏原。另一種方法是診所內皮膚過敏原檢測，就是皮內注射很多種過敏原，看哪些會導致過敏反應（皮膚紅腫）。老師他用的最多的是皮內過敏原檢測，因為他們會從美國買很多種過敏原備在醫(yī)院里，用這些過敏原做皮內試驗和隨后配制疫苗（見下圖，來自老師課件）。

找出過敏原之后，可以讓實驗室配制疫苗，或者自己用這些過敏原配制。然后就定期打脫敏針，很多動物可以維持在兩周打一針，有些主人害怕打針，可以每天舌下給藥。脫敏針起效很慢，可能需要幾個月才看到起效，所以同時可以給止癢藥（愛波可）對癥治療，然后慢慢減少止癢藥的量，等待脫敏針起效。老師一般會持續(xù)用6個月，如果沒有效果，就代表失敗不再繼續(xù)，因為他們那邊四季都沒有差別所以半年足以看出效果，但可能像我們四季分明的地方，最后持續(xù)1年再決定有沒有效。老師說他們脫敏治療的成功率有70%多，而且其中還有一半的犬快到2年的時候慢慢減量直至徹底停止。還有一半犬需要終身打脫敏針。

除了脫敏，研究證明其他有效的治療包括：潑尼松龍、環(huán)孢素、外用他克莫司、外用曲安奈德，現(xiàn)在還需要加上愛波可、皮樂美、賽脫敏。尤其是當異位性皮炎的癥狀只是足炎或耳炎時，皮樂美外用激素非常有效，而且可以維持在每周一兩次給藥就能控制癥狀，這么低的頻率也非常安全，可以長期使用。皮樂美的成分是氫化可的松醋丙酯，是一種軟激素，也就是被機體吸收后會立即降解掉，不會造成全身性副作用，同時會在局部產生強效抗炎作用。

在講到潑尼松龍給藥的使用時，老師建議的起始劑量是犬1mg/kg SID或分兩次給，貓2 – 4mg/kg SID或分兩次給，穩(wěn)定后減量，維持在每年給藥總量在30mg/kg以下，就很安全。環(huán)孢素給藥時，注意貓劑量稍微高些，動物用環(huán)孢素副作用整體很少，不像人可能很多。貓可能比犬更常見的副作用是牙齦增生。

竟然寫了這么多，可見真愛皮膚啊，當然了，殊不知有些女性為了美白不惜擦鉛涂水銀啊。就像澳大利亞人一樣，尤其是老師所在的昆士蘭州，日光充沛，有“陽光之州”的美譽，但是紫外線也特別強烈，而生活在那里的白人們可不適應這么強烈的陽光，想當年英國可謂“霧都”，所以澳大利亞人高發(fā)皮膚癌，因此他們就會特別注意防曬，防曬霜、帽子什么是必備品，估計這就是為什么老師一個草帽也要從英國帶到澳大利亞吧。但是在澳大利亞的很多華人兒童卻因為嚴格防曬導致眼睛沒有接受到足夠的陽光，導致眼睛發(fā)育不良，很多華人兒童因而小小年紀就戴眼鏡。原來近視眼不僅僅是看電視看得，還有不出去玩曬太陽這個原因，終于明白了我當年近視的原因。這樣學校就很尷尬，如果增加戶外活動，是對華人小朋友有好處，但是白人小朋友又可能會曬出問題。

好吧，過敏就寫到這了，希望我還能再把耳病寫出來。。。