目前臨床生活中不穩(wěn)定心絞痛、房顫、急性缺血性腦梗死、下肢深靜脈血栓形成等等情況需要抗凝，但是臨床中阿司匹林、華法林、氯吡格雷等等抗凝、抗板的藥物眾多，你用對了嗎？？

人體內(nèi)各個部位的血小板聚集和凝血，機制都類似，凝血因子系統(tǒng)與血小板又能夠相互促進。但事實上，由于一些微觀因素的區(qū)別，使得同一種機制的血栓呈現(xiàn)不同的類型。通常，將血栓分成以下四種類型：白色血栓、紅色血栓、混合血栓，以及透明血栓。

白色血栓常位于血流較快的心瓣膜、心腔內(nèi)、動脈內(nèi)，顯微鏡下檢視可見主要由血小板及少量纖維蛋白構(gòu)成，因此又稱血小板血栓。     

紅色血栓主要見于靜脈內(nèi)，鏡下成分主要為纖維蛋白網(wǎng)及紅、白細胞。

混合血栓則可見于動靜脈、心腔內(nèi)，由于各種原因引起的血流變慢或出現(xiàn)漩渦，導致血小板聚集、凝血過程反復進行，最終形成灰白色、紅褐色交替的結(jié)構(gòu)，成分包括：血小板、纖維蛋白、紅細胞、白細胞。

透明血栓主要發(fā)生于毛細血管，成分以纖維蛋白為主。

同樣是血栓，由于病因的差別，其啟動的止血機制也不盡相同，導致形成的血栓本身成分、形態(tài)不同。而這樣的區(qū)別，最終影響治療藥物的選擇。
動脈粥樣硬化是冠心病、缺血性卒中最常見的發(fā)病原因。起始病變表現(xiàn)為各種原因作用下的動脈內(nèi)膜受損，最內(nèi)側(cè)的內(nèi)皮細胞壞死脫落，然后出現(xiàn)脂質(zhì)沉積、炎性細胞浸潤等反應。由于早期即有動脈內(nèi)皮的損傷，因此誘發(fā)的止血過程中，血小板聚集毋庸置疑占據(jù)主導地位——動脈粥樣硬化的血栓以白色血栓為主。
心房顫動的患者，左右心房的心肌出現(xiàn)電紊亂，無法步調(diào)一致的收縮、舒張，此時心房內(nèi)的血流會產(chǎn)生漩渦，局部凝血因子的濃度發(fā)生變化，進而啟動凝血過程。由于幾乎沒有血液外物質(zhì)的進入，房顫所致的血栓以紅色血栓為主。

抗凝多應用于靜脈系統(tǒng)的問題，抗血小板多用于動脈系統(tǒng)的疾病。

抗凝：靜脈血栓則以纖維蛋白為主，其防治主要針對凝血酶。血液的凝固主要原因之一是血流緩慢。比如長期臥床的病人易出現(xiàn)靜脈血栓。這類患者治療臨床上多用抗凝藥物。

抗凝藥物：

1.間接凝血酶抑制劑： 普通肝素，低分子肝素
2.直接凝血酶抑制劑： 重組水蛭素及其衍生物
3.維生素K依賴性抗凝劑：華法林

抗血小板：即防止或中斷血小板聚集過程，避免血栓形成。血小板在動脈血的密度要比在靜脈血的密度大，各種化學作用致使血小板非常容易在損傷的內(nèi)皮上集聚。動脈系統(tǒng)是最容易發(fā)生內(nèi)皮損傷的。因此，其預防和治療動脈系統(tǒng)血栓的重要策略。比如腦梗塞，主要是動脈閉塞，因此，臨床多用抗血小板聚集藥物，而不是抗凝藥物。

抗血小板藥物
1.COX酶抑制劑：阿司匹林
2.血小板ADP受體拮抗劑：氯比格雷，噻氯匹定
3.血小板GPIIb/IIa受體拮抗劑 阿昔單抗

當然，整個止血過程并不僅僅局限于單一的血小板聚集或血液凝固，兩者之間能夠相互促進。

例如：急性心肌梗死的時候為什么又要抗血小板又要抗凝呢？

長期的的冠心病是的冠脈粥樣硬化斑塊形成，任何外界因素都可使易損的斑塊破裂或內(nèi)膜下出血，誘發(fā)血小板聚集血栓形成，使冠狀動脈阻塞，導致心肌梗死------這時候就是需要抗板；其次長期的冠脈粥樣硬化斑塊是的冠脈狹窄，其使得血流就變得相對緩慢（趨向于靜脈）所以也需要抗凝.......

房顫合并瓣膜性心臟病，怎么抗栓？

歐洲心律協(xié)會（EHRA）和歐洲心臟病學會（ESC）血栓工作組建議：對于房顫患者，建議根據(jù)EHRA分級法確定如何使用口服抗凝藥（OAC），如下所示：

?EHRA 1級VHD，指房顫合并VHD患者需要用維生素K拮抗劑（VKA）治療。

?EHRA 2級VHD，指房顫合并VHD患者需要用VKA或非維生素K口服抗凝劑（NOAC）治療，同時要考慮CHA2DS2VASc評分中的風險因素。

急性心梗合并急性腦梗的抗栓治療方案？

  急性非ST段抬高型心肌梗死診斷以后需要立即進行風險評估，如TIMI風險評分或GRACE風險評分：風險評估后為不穩(wěn)定患者應立即行血管造影術(shù)；高風險患者應行介入治療，一般4～48小時內(nèi)進行；而低風險患者應采用保守方法。急性非ST段抬高型心肌梗死合并急性腦梗時，如果患者心梗風險評估是低風險，可先不進行冠脈介入治療而進行藥物治療，但如果是高風險或不穩(wěn)定患者合并小面積腦梗死應該進行介入治療，尤其患者出現(xiàn)下列一項或多項特征，往往提示近期發(fā)生不良心血管事件的風險非常高：如血流動力學不穩(wěn)定或心源性休克、嚴重左心室功能障礙或心力衰竭、給予強化內(nèi)科治療后靜息心絞痛持續(xù)或復發(fā)、新發(fā)二尖瓣返流/室間隔缺損或二尖瓣反流惡化、心電圖出現(xiàn)動態(tài)ST-T波改變，以及持續(xù)室性心律失常，只要存在任何上述特征，推薦立即行冠脈造影及血運重建。如果非ST段抬高型心肌梗死合并大面積腦梗，出血風險比較高，應該進行藥物保守治療。急性非ST段抬高心肌梗死患者不管采取何種治療策略，均需要抗凝加雙聯(lián)抗血小板聚集治療，但抗凝藥物及雙聯(lián)抗聚治療均會增加腦?；颊叩某鲅L險，故大面積腦梗急性期，尤其出血轉(zhuǎn)化高峰期單用阿司匹林比較穩(wěn)妥，如果梗死面積小可以考慮雙聯(lián)抗聚或雙聯(lián)抗聚加短期抗凝治療，而且可以選用出血風險相對低的磺達肝癸。所有患者抗栓治療期間要嚴密監(jiān)測出血。

臨床中對于抗凝與抗板的問題說簡單也簡單，大家也一直都在用，說難，也是非常難纏的，比如心臟機械瓣/生物瓣瓣膜置換術(shù)后如何抗凝？機械瓣患者在進行非心臟手術(shù)或其他有創(chuàng)操作/治療時，該如何停用及重新使用華法林？妊娠合并房顫如何進行抗凝？...........只有我們完全明確抗凝與抗板的原理，著重從治療目的和藥物特點出發(fā)，明確用藥的原則和選擇，才能做到游刃有余.......