• 頭、頸、體三部分

• 三個(gè)關(guān)節(jié)面

• 外側(cè)突，后突：外側(cè)結(jié)節(jié)、內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)

距骨的解剖——“龜”

• 主要血運(yùn)來(lái)自圍繞距骨頸的動(dòng)脈環(huán)

• 三角韌帶附著部也有血管供應(yīng)

• 在距骨內(nèi)血管間的吻合少

• 距骨頸骨折（50%，占足踝骨折的1%）

• 距骨體骨折（25%）

• 距骨頭骨折

• 距骨外突骨折（雪橇踝）

• 距骨后突骨折：外側(cè)結(jié)節(jié)骨折（牧羊人骨折）；內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)骨折（Cedell骨折）

距骨頸骨折Hawkins分型：

• 骨折無(wú)移位，僅需將踝關(guān)節(jié)置于中立位，短腿石膏前后托固定6-8周，去石膏后立即開(kāi)始關(guān)節(jié)功能鍛煉，待X線顯示骨折愈合后，再開(kāi)始負(fù)重行走。

• 首先行麻醉下的閉合手法或翹撥復(fù)位。其方法為跖屈前足使距骨頭與距骨體成一直線，再內(nèi)翻或外翻跟骨復(fù)位距下關(guān)節(jié)。復(fù)位時(shí)應(yīng)注意距骨頭頸的軸線位于距骨體軸線水平內(nèi)收20度的位置上。由于距骨上無(wú)肌肉附著，一旦復(fù)位成功骨折端較為穩(wěn)定。應(yīng)用短腿石膏前后托固定8-10周。

• 閉合復(fù)位位置不滿(mǎn)意時(shí)，應(yīng)盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。原因?yàn)榱己玫膹?fù)位不僅有利于骨折生長(zhǎng)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，而且即使發(fā)生距骨體缺血性壞死，多數(shù)也能在適當(dāng)延長(zhǎng)不負(fù)重期后，得以緩解甚至恢復(fù)，常能獲得較好的結(jié)果。

• 閉合復(fù)位治療Ⅲ型骨折極少成功，但仍可一試。首先應(yīng)通過(guò)全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上橫穿1枚斯氏針準(zhǔn)備牽引。復(fù)位時(shí)先極度背伸踝關(guān)節(jié)，再外翻跟骨，由后向前推擠距骨體進(jìn)入踝穴，最后通過(guò)內(nèi)翻跟骨而復(fù)位距下關(guān)節(jié)。一旦成功應(yīng)用石膏固定12周，以利于血供恢復(fù)。

• Ⅲ型骨折手術(shù)治療預(yù)后差，治療方法的選擇分歧較大。由于距骨缺血壞死率可達(dá)70-100%，且多數(shù)繼發(fā)踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，有少數(shù)人對(duì)Ⅲ型骨折首選Ⅰ期兩關(guān)節(jié)融合術(shù)，并認(rèn)為早期關(guān)節(jié)融合術(shù)可促進(jìn)距骨血管再生，改善血供。

• 多數(shù)作者選擇切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，他們建議手術(shù)中行內(nèi)踝（偶見(jiàn)外踝）截骨術(shù)，主要理由為（1）距骨體常脫位于內(nèi)踝后內(nèi)側(cè)；（2）手術(shù)中較易復(fù)位且較少損傷周?chē)浗M織；（3）避免損傷三角韌帶。

• Ⅳ型骨折是少見(jiàn)且極為嚴(yán)重的骨折，預(yù)后差。治療應(yīng)盡力避免Ⅰ期關(guān)節(jié)融合術(shù)。若行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，固定距骨頸骨折除可用空心鈦釘外，亦可選用2枚可吸收釘固定，這樣既能預(yù)防據(jù)固體缺血壞死塌陷時(shí)螺釘損傷脛骨關(guān)節(jié)面，又能避免取出螺釘操作對(duì)血供造成的損害。隨后糾正距舟關(guān)節(jié)脫位，再用2枚克氏針固定舟骨和距骨頭，術(shù)后4周拔針。

距骨頸骨折的分型(Ⅰ型)

• Ⅰ型骨折保守治療，石膏固定8～12周，6周不負(fù)重

• 早期手法閉合復(fù)位

• 復(fù)位不滿(mǎn)意，盡早切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定

• 陳舊或者嚴(yán)重骨折脫位，行關(guān)節(jié)融合術(shù)

• 前內(nèi)側(cè)入路 

• 前外側(cè)入路

• 后外側(cè)入路

• 后內(nèi)側(cè)入路

前內(nèi)入路

前內(nèi)入路＋內(nèi)踝截骨

后外側(cè)入路

后內(nèi)側(cè)入路

• 可直視下于脛距內(nèi)上角水平內(nèi)踝截骨，直視距骨頸，體內(nèi)側(cè)。 
• 若合并內(nèi)踝骨折，可同時(shí)一切口內(nèi)完成。
• 將內(nèi)踝向遠(yuǎn)端而直視下保護(hù)三角韌帶及距骨內(nèi)側(cè)血運(yùn)。 
• 可直接顯露脫位的距骨體并利于其復(fù)位。 
• 由后向前固定距骨頸較符合生物力學(xué)要求

后內(nèi)入路