鈣化防御在早期階段，表現(xiàn)為局限性病灶，如皮膚紅斑、紫癜或網(wǎng)紋青斑等。隨著疾病的進(jìn)展，缺血性改變會(huì)引起紫羅蘭色的斑塊或硬結(jié)，伴有不易緩解的疼痛，進(jìn)而逐步發(fā)展為皮膚潰瘍。潰瘍病灶通常表現(xiàn)為黑色焦痂，易于繼發(fā)感染。由局部傷口引起的敗血癥被認(rèn)為是最常見(jiàn)的死亡原因。疼痛是軀體性疼痛，可能出現(xiàn)在皮膚損傷之前，并且常伴有觸覺(jué)感覺(jué)過(guò)敏等。

鈣化防御好發(fā)于腹部、臀部和大腿等較柔軟、富含脂肪的組織，然而，手指和陰莖等部位的壞死也常常被報(bào)道，損傷遠(yuǎn)端通常可觸及血管搏動(dòng)。雖然以皮膚和皮下組織損害最明顯，但是骨骼肌、腦、肺、腸、眼睛和腸系膜的血管均可受累。

約 50％ 的病人致殘乃至長(zhǎng)期臥床，超過(guò) 70％ 的患者潰瘍嚴(yán)重，需要住院治療，而且持續(xù)疼痛、厭食、失眠和抑郁常會(huì)進(jìn)一步降低其生活質(zhì)量。

鈣化防御患者皮膚損傷

鈣化防御的發(fā)病機(jī)制不甚明確，缺乏其診療的指南及共識(shí)?，F(xiàn)階段國(guó)際公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是基于臨床癥狀和組織病理學(xué)特征。

梅奧診所提出將其劃分為主要和次要標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行分類診斷（表 1）。當(dāng)皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑改變及痛性潰瘍時(shí)應(yīng)考慮鈣化防御的可能。但是由于缺乏特征性改變，鈣化防御早期常被忽視，確診時(shí)通常已處于疾病晚期，雖然予以積極的干預(yù)，但疾病仍呈進(jìn)行性發(fā)展，且進(jìn)展迅速。不僅患者傷口遷延難愈，長(zhǎng)期飽受疼痛折磨，且預(yù)后不佳，死亡率高。

然而鈣化防御的早期診斷面臨諸多困難，一為早期皮損不典型，二為皮膚活檢適應(yīng)癥掌握困難。因此，開(kāi)展多方面的診斷方法有助于早期篩查。

^aND=未做

^b皮膚活檢標(biāo)準(zhǔn)：主要=小動(dòng)脈中膜鈣化和內(nèi)膜纖維組織增生伴皮膚壞死；次要=血管外鈣沉積或脂肪組織或真皮小動(dòng)脈血栓形成

^c臨床標(biāo)準(zhǔn)：主要=壞死性皮膚潰瘍被覆硬化斑塊或在脂肪豐富的組織包括腹部血管、乳房、臀部和大腿的無(wú)潰瘍的硬化斑塊；次要=網(wǎng)狀青斑或出血性斑塊或出血性大皰

鈣化防御易見(jiàn)于維持性透析患者，其次是非透析的腎功能不全患者以及腎移植患者，各個(gè)年齡段均能發(fā)病。本病多見(jiàn)于女性，男女比為 1：3。 

Nigwekar 等分析了近年來(lái)發(fā)表的有關(guān)鈣化防御危險(xiǎn)因素的病例報(bào)告及觀察性研究，其中所涉及的高危因素包括：糖尿病、肥胖、自身免疫性疾病、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、應(yīng)用華法林或大劑量碳酸鈣、維生素K缺乏、蛋白C或蛋白S缺乏、低蛋白血癥、皮下注射胰島素或肝素等等。這些研究揭示了某些因素與鈣化防御發(fā)展之間的聯(lián)系。但是鑒于這種疾病的少見(jiàn)性，個(gè)體研究往往受到限制，因此容易受到樣本大小、人口多樣性和選擇偏倚的限制，導(dǎo)致其證據(jù)力度不夠。

目前國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模多中心的流行病學(xué)研究，來(lái)明確高危因素，以期對(duì)可疑患者早期篩查。

影像學(xué)檢查在診斷鈣化防御上具有一定的敏感性，尤其是潰瘍出現(xiàn)之前的早期鈣化防御。

研究顯示，X 線平片診斷鈣化防御的敏感性高達(dá) 89％。Bonchak 等人對(duì) 10 例活檢證實(shí)為鈣化防御的患者的影像資料進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)有 9 例在其皮膚活檢區(qū)域內(nèi)可見(jiàn)中度至重度軟組織及血管鈣化的影像學(xué)證據(jù)?；谶@些發(fā)現(xiàn)，對(duì)于可疑鈣化防御患者，建議對(duì)其近期的平片造影、CT 及超聲檢查進(jìn)行全面評(píng)估，從影像學(xué)角度找尋診斷線索。

近來(lái)發(fā)現(xiàn) ECT 骨顯像對(duì)于鈣化防御的診斷具有高度的敏感性和特異性。終末期腎病患者發(fā)生鈣化防御時(shí)，在軟組織內(nèi)存在新骨形成，而 Tc-99m MDP 骨掃描可以通過(guò)化學(xué)吸附到新形成的骨中的羥基磷灰石晶體來(lái)檢測(cè)成骨細(xì)胞活性。已有病例報(bào)告描述了骨掃描對(duì)鈣化防御的診斷價(jià)值。在對(duì)鈣化防御患者進(jìn)行骨顯像時(shí)，存在廣泛的軟組織對(duì)放射性示蹤劑攝取增加及清除延遲的情況。ECT 骨顯像是一種無(wú)創(chuàng)的大范圍的檢測(cè)手段，可能對(duì)出現(xiàn)潰瘍病灶前的早期診斷具有重大意義，同時(shí)也可以作為療效監(jiān)測(cè)手段。

對(duì)早期、不典型的可疑鈣化防御患者需要進(jìn)行皮膚活檢來(lái)早期明確診斷。

為了提高活檢的陽(yáng)性率，選擇合適的取材部位至關(guān)重要，應(yīng)選取鈣鹽沉積豐富及富含小血管的部位。在壞死的結(jié)痂邊緣、青斑區(qū)域和硬化的皮膚邊緣進(jìn)行取材，陽(yáng)性率較高。取材標(biāo)本應(yīng)包括皮膚全層及部分皮下組織，推薦作深部楔狀切口活檢。一般來(lái)說(shuō)，潰瘍或壞死區(qū)中心的活組織檢查診斷率較低。

皮膚病理可見(jiàn)小動(dòng)脈的中層鈣化和內(nèi)膜增生，導(dǎo)致缺血性表皮壞死；其他顯著的特征包括血管外軟組織鈣化、間隔和小葉脂膜炎、表皮-真皮分離和表皮壞死。在 HE 染色中，較易識(shí)別明顯而均勻的藍(lán)紫色顆粒樣的鈣鹽沉積。為了增加對(duì)尚未形成鈣鹽結(jié)晶的彌漫性鈣質(zhì)沉積的敏感性，可以進(jìn)一步嘗試 von Kossa 染色、茜素紅染色等特殊鈣染色法。von Kossa 染色原理在于將礦化基質(zhì)中的磷酸鈣、碳酸鈣轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿徙y、碳酸銀，然后用日光、紫外線或強(qiáng)還原劑使其還原為黑色的金屬銀，表現(xiàn)出初期點(diǎn)狀的微血管鈣化模式。而茜素紅 S 屬一種蒽醌類衍生物，是茜素磺酸鈉鹽，它能與碳酸鈣或磷酸鈣中的鈣鹽螯合形成橘紅色復(fù)合物。劉玉秋等人報(bào)道了一例以單發(fā)皮膚紫斑為早期表現(xiàn)的鈣化防御，von Kossa 染色顯示皮下軟組織廣泛鈣鹽沉積伴小血管壁鈣化，經(jīng)過(guò)以硫代硫酸鈉為主的綜合治療，恢復(fù)良好。

鈣化防御患者皮膚活檢病理改變

臨床懷疑對(duì)早期診斷十分重要。鈣化防御臨床表現(xiàn)為潰瘍壞死性皮損，常需要與能引起類似皮膚損害的疾病相鑒別。

當(dāng) 45 歲以上患者存在間歇性跛行、靜息痛等表現(xiàn)，體格檢查示肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，存在肥胖、吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂等危險(xiǎn)因素，ABI≤0.9 時(shí)，應(yīng)考慮下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

血栓閉塞性脈管炎則多見(jiàn)于青壯年男性患者，與長(zhǎng)期大量吸煙有關(guān)，有間歇性跛行、靜息痛等癥狀和游走性淺靜脈病史，肢體遠(yuǎn)端缺血皮色蒼白、皮溫下降，病理表現(xiàn)主要是血管壁全層的炎癥反應(yīng)，伴有血栓形成、管腔閉塞。

而糖尿病足見(jiàn)于長(zhǎng)期血糖控制差的患者，好發(fā)于足底、足跟等受壓部位，同時(shí)常伴有周圍神經(jīng)病變，臨床表現(xiàn)為觸覺(jué)、痛覺(jué)減退等，可與鈣化防御鑒別。

除此之外，還需要考慮鑒別靜脈瘀血性潰瘍、蜂窩織炎、膽固醇栓塞、青斑樣血管炎、腎源性系統(tǒng)性纖維化、壞疽性膿皮病、Martorell 潰瘍等疾病。通過(guò)細(xì)致評(píng)估病史和體格檢查、評(píng)估組織病理學(xué)特征及輔助檢查，易于鑒別。