一、糖尿病下肢動(dòng)脈病變的患病率及其危害

目前我國(guó)尚未有全國(guó)性的糖尿病下肢動(dòng)脈病變的患病率報(bào)告，只有局部區(qū)域或住院糖尿病患者的患病率，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)的不一，50歲以上的糖尿病患者中外周動(dòng)脈疾病的患病率達(dá)19.47%~ 23.80%^[6]。在糖尿病足病患者，下肢動(dòng)脈病變是導(dǎo)致其截肢的重要危險(xiǎn)因素^[4,5,7]；更為重要的是，下肢動(dòng)脈病變?cè)黾踊颊叩娜蛩劳雎剩?em>RR=1.82, 95%CI1.45~2.34）與心血管死亡率（RR=1.88,95% CI1.51~2.90，P0.01）^[8]。此外，截肢后的預(yù)后極差，在中小截肢患者，其5年死亡率高達(dá)53%~100%；而大截肢患者，高達(dá)52%~80%，其中膝下截肢的死亡率為40%~82%，膝上截肢的死亡率40%~90%^[9]。

在糖尿病下肢動(dòng)脈病變與缺血性足潰瘍患者中，還有一種被忽視的原因，即動(dòng)脈鈣化與鈣化防御。隨著糖尿病患者生存率的提高及老齡化，終末期腎病的發(fā)病增加，在我國(guó)糖尿病腎病已經(jīng)上升到終末期腎病的第二位^[10]。在這部分患者，可發(fā)生鈣化防御。來自于以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，在校正年齡與性別后，其年總發(fā)病率每百萬人中有4.5人（95 %CI 0.1~9.0），當(dāng)校正年齡后，男性年總發(fā)病率每百萬人中有4.1人（95%CI 0~9.9），女性年總發(fā)病率為每百萬人中有5.0人（95%CI 0~12.1），男女發(fā)病率相似^[11]；但在進(jìn)行血液透析的患者中，其發(fā)病率上升為4.1%~5.0%^[12]。既往認(rèn)為鈣化防御為少見病，可能與臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和知曉率低有關(guān)^[13]。其發(fā)病年齡介于6個(gè)月至83歲之間，平均48歲，女性和白種人發(fā)病率較高^[14]，根據(jù)累及部位不同，臨床上又分為近端鈣化防御（肘或膝關(guān)節(jié)以上）與遠(yuǎn)端鈣化防御（肘或膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)）^[15]，當(dāng)病變部位位于肢體或足部時(shí)，易于診斷為普通的糖尿病足病。但實(shí)質(zhì)上，該病的治療具有其獨(dú)特的方案。鈣化防御患者預(yù)后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%^[16]。因此，為了降低糖尿病下肢動(dòng)脈病變與缺血性足潰瘍的截肢率，提高生存率，加強(qiáng)對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變與缺血性足潰瘍的研究刻不容緩。

二、提高臨床醫(yī)師對(duì)糖尿病下肢動(dòng)脈病變的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)其規(guī)范化管理

雖然糖尿病下肢動(dòng)脈病變的發(fā)病率高，危害極大，但是臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠，當(dāng)然對(duì)其處理也不規(guī)范，因此，從某種意義上來講，糖尿病下肢動(dòng)脈病變?nèi)匀惶幱谝粋€(gè)灰區(qū)的危險(xiǎn)狀態(tài)^[17]。因此，加強(qiáng)對(duì)糖尿病下肢血管病變和足病的規(guī)范化診治至關(guān)重要，即臨床醫(yī)師對(duì)于糖尿病患者進(jìn)行良好代謝控制的同時(shí)還要早期發(fā)現(xiàn)糖尿病下肢血管病變與足病的危險(xiǎn)因素^[6]；對(duì)于足部皮膚完整的患者，建議進(jìn)行監(jiān)督下的運(yùn)動(dòng)，可以提高患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能^[18]；同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗血小板、擴(kuò)血管以及抗凝藥物^[6]，避免病情進(jìn)一步加重。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)足病與周圍血管病變學(xué)組在2010年起草了'2型糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的篩查及管理規(guī)范'以及在2015年出版了《糖尿病足病規(guī)范化診療手冊(cè)》，并在全國(guó)大力推廣，其目的是培訓(xùn)國(guó)內(nèi)足病工作者在臨床上如何規(guī)范化診治糖尿病下肢血管病變與足病。

對(duì)于糖尿病伴終末期腎病，尤其是進(jìn)行透析的患者，應(yīng)該警惕下肢血管鈣化以及不典型鈣化防御的發(fā)生。對(duì)于鈣化防御的高?；颊?，預(yù)防措施主要包括血磷水平控制在35~55 mg/L，血鈣水平在84~ 95 mg/L，甲狀旁腺素水平在150~300 ng/L，鈣磷乘積<>^[15]。

三、加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，聚焦嚴(yán)重肢體缺血與鈣化防御的研究

由于在嚴(yán)重肢體缺血患者，截肢率和死亡率均高^[8]，而鈣化防御患者預(yù)后極差^[16]。因此，為了提高糖尿病缺血性足潰瘍的治愈率，降低截肢率和死亡率，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作，聚焦嚴(yán)重肢體缺血與鈣化防御的研究顯得尤為迫切。

首先，對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血的患者，目前高截肢率與死亡率和臨床醫(yī)師對(duì)指南的依從性低有關(guān)^[19]。因此，今后中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)糖尿病足與周圍血管病變學(xué)組應(yīng)該聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科學(xué)組，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，做到對(duì)于嚴(yán)重肢體缺血的患者，進(jìn)行規(guī)范化的診治。

其次，對(duì)于需要行經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療或血管旁路手術(shù)者，血管外科醫(yī)師應(yīng)該加強(qiáng)術(shù)式及技術(shù)的探討，力爭(zhēng)最大限度地開通閉塞血管，改善血供；同時(shí)足病相關(guān)的醫(yī)師，應(yīng)做好術(shù)前評(píng)估，保障手術(shù)的成功；術(shù)后應(yīng)該制定系列的代謝控制、抗血小板及擴(kuò)血管等治療方案，以保障血管通暢，避免再閉塞^[20]。對(duì)于'無治療選擇'的患者，應(yīng)加強(qiáng)基因治療或干細(xì)胞治療的相關(guān)研究^[21]。

第三，對(duì)于鈣化防御所致的肢體潰瘍，由于現(xiàn)今報(bào)道病例較少，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且目前沒有相應(yīng)的治療建議或診治指南，因此，學(xué)組應(yīng)該聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)，開展其發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方案等的相關(guān)研究，從而降低其死亡率。

總之，臨床上要達(dá)到降低缺血性足潰瘍的截肢率和死亡率，均需要建立多學(xué)科協(xié)作的模式^[22,23]。對(duì)于糖尿病性嚴(yán)重肢體缺血，先由糖尿病?？漆t(yī)師評(píng)估患者全身情況，盡可能減少心血管事件的發(fā)生；同時(shí)評(píng)估其血管條件，為經(jīng)皮血管腔內(nèi)介入治療或血管旁路手術(shù)治療創(chuàng)造條件，與放射介入治療醫(yī)師和血管外科醫(yī)師一起，討論手術(shù)方式，制定術(shù)中、術(shù)后心血管事件發(fā)生的搶救預(yù)案，并在術(shù)后給予隨訪及藥物調(diào)整^[6]；對(duì)血管鈣化與鈣化防御患者，還應(yīng)該包括腎臟內(nèi)科學(xué)、皮膚病學(xué)、病理學(xué)、燒傷中心、營(yíng)養(yǎng)及疼痛管理中心等多學(xué)科進(jìn)行協(xié)作，探索出理想的診治方案，改善患者的預(yù)后。

文獻(xiàn)備索