【原】“腦淀粉樣發(fā)作”3例臨床及影像分析

閆振文 2020-12-04

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淀粉樣發(fā)作(amyloid spells)亦稱短暫性局灶性神經(jīng)癥狀發(fā)作(transient focal neurological episodes，TFNE)，常表現(xiàn)為自肢體遠(yuǎn)端向近端發(fā)展(尤以從手指向上肢近端蔓延多見)的播散性感覺異常，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)、短暫、刻板樣發(fā)作^[1]；近年發(fā)現(xiàn)其作為腦淀粉樣血管病的一種特征性表現(xiàn)，與影像學(xué)上所示的皮層表面含鐵血黃素沉著(cortical superficialsiderosis，cSS)或孤立皮層蛛網(wǎng)膜下腔出血(convexitysubarachnoid hemorrhage，cSAH)相關(guān)，且可預(yù)測(cè)未來致命性腦葉出血風(fēng)險(xiǎn)^[2]。此外，由于此類患者臨床極易誤診為短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)而給予抗栓藥物，反而增加病程后期致命性腦葉出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，早期及時(shí)識(shí)別對(duì)于進(jìn)一步的治療決策非常關(guān)鍵。本文報(bào)道3例表現(xiàn)為淀粉樣發(fā)作患者，結(jié)合其臨床診治及轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分析。

1對(duì)象和方法

回顧性分析我院連續(xù)3例(2016年4月至2016年12月)臨床表現(xiàn)為淀粉樣發(fā)作，影像學(xué)提示對(duì)側(cè)半球cSAH，依據(jù)Boston標(biāo)準(zhǔn)^[3]診斷為很可能的腦淀粉樣血管病(probable cerebral amyloidangiopathy，CAA)的患者資料；分析其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和腦電圖特點(diǎn)及治療預(yù)后情況(表1)。

2結(jié)果

本組3例均為老年患者；既往均存在長期高血壓病史，且發(fā)病前血壓控制不良，短期內(nèi)波動(dòng)明顯；均呈急性起病、反復(fù)發(fā)作刻板樣癥狀；例1表現(xiàn)為發(fā)作性自左手開始向近端蔓延的感覺癥狀；例2表現(xiàn)為發(fā)作性言語不能和右手活動(dòng)不靈。例3表現(xiàn)發(fā)作性右上肢麻木、無力。3例發(fā)作性癥狀均于數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解，緩解期查體無神經(jīng)系統(tǒng)體征，發(fā)作最頻繁時(shí)4次/d。患者對(duì)控制血壓和抗癲癇藥(例1和例2)治療反應(yīng)良好。

顱腦影像：3例頭影像學(xué)均提示cSAH：例1和2急性期和亞急性期頭顱CT均可見患肢對(duì)側(cè)額葉腦溝內(nèi)條形高密度影(圖1A，圖2A、2B)，3例患者Flair序列顯示相應(yīng)腦溝條形高信號(hào)(圖1D，圖2D、2E，圖3B)，為臨床發(fā)作責(zé)任病灶；T2*-GRE序列：多發(fā)腦葉皮層微出血及皮層表面含鐵血黃素沉著(圖1E、1F，圖2F，圖3C、3F)。此外，MRI同時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)腔隙和腦白質(zhì)高信號(hào)等腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志物(圖1D，圖2D，圖3B、3E)。同時(shí)，CT血管造影(CTA，圖1B1、1B2)或磁共振血管造影(MRA，圖2C1、2C2)未發(fā)現(xiàn)可解釋發(fā)作的大血管狹窄，例1和例2行磁共振靜脈成像(MRV，圖1C1、1C2)檢查未發(fā)現(xiàn)皮層靜脈異常病變，不支持皮層靜脈血栓。

腦電監(jiān)測(cè)：例1和例2行腦電監(jiān)測(cè)，均表現(xiàn)為病灶局部周圍慢波，例1可見局部癲癇樣異常放電。

治療反應(yīng)及隨訪：3例均于急診第一時(shí)間疑診CAA可能，給予嚴(yán)格控制血壓治療，2例及時(shí)停止病前長期服用的抗栓治療，同時(shí)給予抗癲癇治療，患者臨床發(fā)作停止，病情均控制良好；例1因2個(gè)月后自行減量降壓藥和停用抗癲癇藥物，血壓升高，癥狀再發(fā)，恢復(fù)治療后發(fā)作終止，繼續(xù)隨訪未再發(fā)。例2隨訪半年患者未出現(xiàn)cSAH再發(fā)或癥狀性腦葉出血。例3經(jīng)嚴(yán)格控制血壓，癥狀好轉(zhuǎn)，未應(yīng)用抗癲癇藥物。

表13例短暫性局灶性神經(jīng)癥狀發(fā)作患者臨床資料匯總

3討論

CAA是一類老年人群常見的腦小血管病，以皮層及軟腦膜小血管管壁進(jìn)行性β淀粉樣物質(zhì)沉積為病理特征^[¹^，⁴^]；臨床常見表現(xiàn)為自發(fā)性癥狀性腦葉出血或認(rèn)知損害^[5]；隨著影像學(xué)的進(jìn)步，在既往經(jīng)典的影像學(xué)表現(xiàn)(腦出血和腦葉微出血)之外，更多CAA相關(guān)的影像學(xué)標(biāo)志物被識(shí)別(如cSS、cSAH、皮層微梗死等)，并發(fā)現(xiàn)其與臨床存在相關(guān)性^[⁶^，⁷^]。其中，cSAH或cSS導(dǎo)致的TFNE，作為CAA患者特征性癥狀之一，越來越引起關(guān)注^[¹^，⁴^]。Greenberg等^[4]早期描述的7例無腦葉出血的CAA患者中，4例表現(xiàn)為TFNE；一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，CAA患者14.5%(25/172)表現(xiàn)為TFNE^[8]。TFNE是一種反復(fù)發(fā)作、形式刻板、短暫的(≤30min)刺激(“陽”)性或缺失(“陰”)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀^[9]。其最經(jīng)典發(fā)作形式為沿解剖部位在體表連續(xù)播散性的皮層癥狀(如感覺異常)、類似偏頭痛先兆樣表現(xiàn)和癇性發(fā)作樣的局部運(yùn)動(dòng)癥狀等^[1]。為了排除癥狀性腦葉出血灶對(duì)淀粉樣發(fā)作的可能影響，Ni等^[1]對(duì)90例無癥狀性腦葉出血的疑似CAA患者研究發(fā)現(xiàn)，41例(46%)影像學(xué)可見cSS和(或)cSAH，且存在上述影像改變患者中TFNE發(fā)生率更高；且TFNE與急性cSAH直接相關(guān)，而與cSS無關(guān)；提示老年患者如臨床表現(xiàn)淀粉樣發(fā)作，影像學(xué)表現(xiàn)cSAH時(shí)，需高度懷疑CAA可能^[¹^，¹⁰^]。本組3例癥狀上均表現(xiàn)反復(fù)刻板的皮層發(fā)作癥狀，結(jié)合影像學(xué)提示對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層附近相應(yīng)腦溝內(nèi)cSAH的表現(xiàn)，支持很可能的CAA診斷。

臨床上，TFNE需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：首先需要鑒別TIA^[11]，兩者均呈短暫發(fā)作性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；但TIA表現(xiàn)形式無TFNE特征性的皮層播散性分布特征，且一般反復(fù)刻板發(fā)作的TIA多數(shù)存在責(zé)任病灶區(qū)域相關(guān)的供血血管狹窄，甚至影像學(xué)可見相應(yīng)區(qū)域腦梗死；及時(shí)行包括CT、MRI-T2-Flair和GRE-T2*(或SWI)序列等在內(nèi)的頭顱影像學(xué)檢查，有助鑒別。其次，TFNE要與偏頭痛先兆、局灶癲癇發(fā)作區(qū)分，上述影像學(xué)和其他腦小血管病影像學(xué)標(biāo)志物(如腔隙、新近發(fā)生的腔梗、血管周圍間隙、白質(zhì)高信號(hào)及腦萎縮等)可資鑒別^[1]。有關(guān)cSAH的病因鑒別，中青年(≤60歲)中常見病因?yàn)榭赡嫘阅X血管收縮綜合征、靜脈系統(tǒng)疾病或硬膜下血腫^[¹²^，¹³^，¹⁴^]；但老年患者表現(xiàn)為局限于單一腦溝內(nèi)SAH，CAA為最常見病因；本組3例均老年發(fā)病，MRV靜脈顯影良好，不支持皮層靜脈血栓形成，且無外傷或腫瘤等因素，同時(shí)合并存在多種其他小血管病影像學(xué)標(biāo)志物(圖1D、2E和3E)，支持CAA診斷。

部分患者抗癲癇藥可中止TFNE發(fā)作，推測(cè)其可能與局灶性部分性癲癇發(fā)作或皮層播散性抑制相關(guān)^[15]。本組3例病初均連續(xù)多次刻板樣癥狀發(fā)作，例1腦電監(jiān)測(cè)提示右額顳局灶慢波異常，存在右額為著癲癇樣異常放電，病例2可見局部慢波；應(yīng)用抗癲癇藥物治療后均好轉(zhuǎn)，同樣支持癲癇樣發(fā)作或皮層播散抑制是其可能的機(jī)制的理論。但Ni等^[1]、Charidimou等^[8]分別觀察15例和5例TFNE，發(fā)作期和發(fā)作間期腦電監(jiān)測(cè)均未見癲癇樣放電，但部分可見同側(cè)半球不伴有波幅改變的間歇性局灶性慢波(6/15)及廣泛低波幅改變(1/15)^[1]，提示確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。