(一)TFNE概念及主要臨床表現(xiàn)
TFNE這一概念最早是在1993年由Greenberg等[2]提出的。Greenberg等[2]報(bào)道了隨訪了3年無腦葉出血的7例CAA病例,6例共同臨床表現(xiàn)為發(fā)作性擴(kuò)散性感覺異常,可伴運(yùn)動(dòng)性發(fā)作、波動(dòng)性意識(shí)障礙,受累部位以單肢和口唇為主,發(fā)作時(shí)間不超過30 min。3例患者合并快速進(jìn)展的癡呆。Greenberg等[2]將其描述為TFNE,認(rèn)為其是CAA的特征性表現(xiàn)之一。神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀特點(diǎn)為短暫性、反復(fù)發(fā)生、發(fā)作刻板,在發(fā)作之間癥狀會(huì)擴(kuò)散到軀體的其他部位,在與癥狀相對(duì)應(yīng)的皮質(zhì)區(qū)域可發(fā)現(xiàn)小出血的證據(jù),癥狀發(fā)作后發(fā)生腦出血的概率增高。Charidimou等[3]的多中心回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),172例CAA患者中有25例患者(14.5%)有TFNE。Roch等[4]報(bào)道了6例CAA患者,臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的感覺異常、偏癱伴失語、肌陣攣發(fā)作及意識(shí)模糊,也支持TFNE是CAA的特征性表現(xiàn)之一的觀點(diǎn)。
CAA相關(guān)的TFNE,也被稱為淀粉樣蛋白發(fā)作[5],臨床表現(xiàn)具有短暫性、刻板性、反復(fù)發(fā)作、擴(kuò)散性的特點(diǎn),通常持續(xù)幾分鐘(幾乎均不超過30 min)后緩解[2,4,6,7],其表現(xiàn)形式多樣,目前經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)得出,擴(kuò)散性的軀體感覺異常這類陽性癥狀(如累及口、手的麻木或刺痛感)在CAA的TFNE中占36%~82%[3,8]。其他陽性癥狀如部分性發(fā)作樣癥狀(如肢體抽搐)[3,9]、偏頭痛先兆樣癥狀(如閃光、暗點(diǎn)等視覺癥狀)[3,9,10,11]以及陰性癥狀比如類似TIA的癥狀(如肢體無力、言語障礙、視力下降)[3,10]也均有報(bào)道,這3類表現(xiàn)在Charidimou等[3]的多中心研究中分別占16%、16%、48%。
但也有學(xué)者通過研究統(tǒng)計(jì)得出CAA相關(guān)的TFNE主要的臨床表現(xiàn)不是感覺性刺激癥狀,而是陰性癥狀,并且認(rèn)為這個(gè)不同之處可能反映了CAA中非典型TIA癥狀即擴(kuò)散性感覺異常病例的發(fā)表偏倚[3],進(jìn)一步大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查有助于明確其主要的臨床發(fā)作類型。
(二)影像學(xué)表現(xiàn)
隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,目前臨床上對(duì)CAA相關(guān)的TFNE的典型影像學(xué)表現(xiàn)的觀點(diǎn)已達(dá)成一致,即TFNE的患者在影像學(xué)檢查中,特別是在高辨識(shí)度的MRI的T2加權(quán)梯度回波序列(T2+-weighted gradient-recalled echo sequence,T2+-GRE)和磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging,SWI)上,多提示有出血性病灶,包括cSS、cSAH、腦微出血(cerebral microbleeds)、腦葉出血[2,3]。MRI上還可見廣泛腦白質(zhì)病變[3,12]。
cSS是含鐵血黃素沉積在大腦皮質(zhì)表面所致。既往含鐵血黃素沉積只能在尸檢時(shí)診斷,隨著影像學(xué)的發(fā)展,有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)cSS是CAA患者的重要的影像學(xué)標(biāo)志物。近年提出的改良Boston標(biāo)準(zhǔn)中,建議將cSS納入CAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中。cSS表現(xiàn)為在T2+-GRE上特征性的腦回狀的低密度信號(hào),但在T1與FLAIR序列上不呈高信號(hào)[3],可繼發(fā)于慢性腦葉出血,也可不與之并存。有研究發(fā)現(xiàn)cSS可能與慢性反復(fù)發(fā)生的原發(fā)性cSAH相關(guān)[14]。
cSAH是位于大腦凸面的局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH),通常局限于相鄰的數(shù)個(gè)腦溝內(nèi),多不伴有腦底面的SAH[15],表現(xiàn)為在T2+-GRE或SWI序列上至少有1個(gè)腦溝處蛛網(wǎng)膜下腔呈低信號(hào),并在T1、FLIAR序列上呈高信號(hào)[3]。腦微出血是腦微小血管破裂或血液微量滲漏后所致的血液分解產(chǎn)物的沉積,病理學(xué)證實(shí)含鐵血黃素沉積在血管周圍,可能與淀粉樣蛋白沉積導(dǎo)致的血管壁損傷相關(guān)[16]。腦微出血的嚴(yán)重程度可在T2+-GRE上根據(jù)微出血解剖評(píng)定量表(Microbleed Anatomic Rating Scale)來進(jìn)行評(píng)估[17]。
Charidimou等[3]的多中心研究發(fā)現(xiàn),CAA相關(guān)的TFNE最常見的神經(jīng)影像學(xué)特征為腦白質(zhì)疏松(84%)、腦葉出血(76%)、多發(fā)性腦葉微出血(58%)、cSS或cSAH(54%)。而神經(jīng)影像檢查發(fā)現(xiàn)TFNE與cSS或cSAH密切相關(guān)。再結(jié)合這些發(fā)作的臨床表現(xiàn),Charidimou等[3]認(rèn)為TFNE病灶起源于皮質(zhì)而不是皮質(zhì)下,并且解剖上與MRI上發(fā)現(xiàn)的出血性病灶(包括腦微出血、cSAH、cSS和腦葉出血)有關(guān)。Ni等[14]的研究試圖確定cSS或cSAH與TFNE之間可能存在的解剖學(xué)聯(lián)系,發(fā)現(xiàn)大多數(shù)TFNE的癥狀是與cSAH而不是cSS在解剖上相對(duì)應(yīng)。他們認(rèn)為cSS可能是急性cSAH反復(fù)發(fā)生所形成的血液分解產(chǎn)物在局部(可能是鄰近部位)沉積的現(xiàn)象。常見的cSAH病灶位于中央溝、中央前溝或中央后溝,恰好對(duì)應(yīng)大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)區(qū)或感覺區(qū)。而Lummel等[18]提出了局灶性cSS與TFNE相關(guān)性大,而散發(fā)性cSS更多表現(xiàn)為認(rèn)知能力下降的觀點(diǎn)。因而仍需更多的影像學(xué)病例資料進(jìn)一步證實(shí)以上結(jié)論。
部分TFNE病例的常規(guī)影像檢查可提示腦實(shí)質(zhì)高密度出血灶、腦回強(qiáng)化[12]。如頭顱MRI不能立刻進(jìn)行,CT平掃對(duì)癥狀發(fā)生后48 h內(nèi)的急性腦出血的診斷敏感度高達(dá)95%。鑒于針對(duì)SAH的檢查,CT平掃的敏感度低于MRI,特別是低于T2、FLAIR序列的敏感度,并且在少量SAH的病例中,CT平掃的可信度較低[6]。因此,建議在這類TFNE后的24~72 h內(nèi)對(duì)患者完成MRI檢查[6]。
在其他已報(bào)道的TFNE病例中,包括CT血管造影、灌注等其他檢查均未發(fā)現(xiàn)及提到其他TFNE相關(guān)的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損害及血管畸形[12]。
(三)腦電圖表現(xiàn)
在既往行腦電圖檢查的TFNE病例報(bào)道中,多數(shù)為正常腦電圖表現(xiàn)或可記錄到發(fā)作性θ波發(fā)放,并未記錄到明確的癲癇樣放電[4,14,19,20,21,22]。Xu等[23]在1例左面部及左上肢短暫性麻木發(fā)作的患者中記錄到右側(cè)頂中央慢波,Izenberg等[21]在1例由左側(cè)口唇擴(kuò)散至左下頜、左手的感覺異常發(fā)作的病例中記錄到右顳葉腦電節(jié)律異常,Ni等[14]發(fā)現(xiàn)6例患者出現(xiàn)間斷性局灶性慢波的部位與cSS或cSAH的部位相一致,但也均無癲癇樣放電的表現(xiàn)。而Greenberg等[2]在其研究的TFNE病例中除記錄到慢波,還偶見非特異性的尖波發(fā)放。Paterson等[10]在1例左右側(cè)交替性感覺異常反復(fù)發(fā)作的患者中記錄到雙側(cè)高頻不規(guī)則慢波,夾雜有尖波發(fā)放。但并不是所有的病例都能夠給予腦電圖檢查,因而需要收集更多病例資料進(jìn)一步進(jìn)行分析。