預(yù)防接種改變了人類的歷史進(jìn)程。為什么今天我們能比古人活的更久、兒童死亡率更低？因?yàn)橐呙纭Ｈ欢覀冞€沒有充分利用疫苗的價(jià)值，即便在相對(duì)發(fā)達(dá)先進(jìn)的美國也是如此。

美國疾病控制中心 (Centers for Disease Control, CDC) 的一篇綜述指出：比較 1989 年和 2003 年在老年人中的疫苗接種，肺炎球菌疫苗接種覆蓋率從 15% 增加至 64%，每年流感疫苗免疫接種率從 33% 增加至 70%。但對(duì)有肺炎球菌和流感風(fēng)險(xiǎn)的年輕成人的免疫接種率仍然低得令人無法接受。

根據(jù) 2010 年美國國民健康訪問調(diào)查 (National Health Interview Survey, NHIS) 的數(shù)據(jù)，年齡在 18-64 歲的具有肺炎球菌性疾病風(fēng)險(xiǎn)的成人僅有 18.5% 接受了疫苗接種；而僅 40% 有流感風(fēng)險(xiǎn)者在 2012-2013 年的流感季節(jié)里進(jìn)行了流感免疫接種。每年死于這兩種疫苗可預(yù)防的疾病的成人數(shù)大約為 50,000-70,000。

如果把眼光對(duì)準(zhǔn)中國成年人，無論是 18-64 歲的年輕人，還是 65 歲以上成年人，疫苗接種率可能都低的可憐。雖然沒有切實(shí)數(shù)據(jù)，但可以預(yù)料中國成年人如能充分預(yù)防接種，每年減少的死亡人數(shù)將以數(shù)十萬計(jì)！

對(duì)于大量使用激素、免疫抑制劑的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等病友來說，預(yù)防接種也有其特殊意義。無論疾病本身，還是治療疾病，它們都在損害病人的免疫功能。對(duì)免疫受損患者而言，預(yù)防感染至關(guān)重要。因?yàn)橐坏┦芨腥境?dǎo)致極高的并發(fā)癥與死亡率！

對(duì)免疫受損的病友而言，還有另外的顧慮。免疫抑制程度越重，對(duì)免疫接種產(chǎn)生應(yīng)答的可能性就越低。在接種疫苗后，免疫受損者可能無法產(chǎn)生保護(hù)性免疫應(yīng)答。而且，接種病毒活疫苗可能會(huì)導(dǎo)致減毒株不受抑制地增殖，這也對(duì)病人構(gòu)成威脅。

盡管很多已成年病友在未成年時(shí)已接種的疫苗。但不能認(rèn)為這樣就足夠了。若要成功保護(hù)免疫功能受損的成人，可能需要強(qiáng)化疫苗和/或被動(dòng)免疫 (即免疫球蛋白) 及其他輔助措施。

原則上若可行，風(fēng)濕病病友在大劑量激素、免疫抑制劑治療、以及脾切除之前應(yīng)接種所有需要接種的疫苗，一般推薦提前一個(gè)月是最為理想的。下面將一個(gè)個(gè)疫苗來討論。

所有患者均應(yīng)考慮對(duì)破傷風(fēng)與白喉加強(qiáng)免疫。此外，尚未接種無細(xì)胞百日咳疫苗的成人應(yīng)接種百白破聯(lián)合疫苗，該疫苗含破傷風(fēng)類毒素、減毒白喉類毒素與無細(xì)胞百日咳疫苗 (tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis, Tdap)。理想情況下，應(yīng)在治療開始之前接種破傷風(fēng)-白喉類毒素 (tetanus-diphtheria toxoid, Td) 或 Tdap 疫苗。不過最好避開大劑量激素和免疫抑制劑治療時(shí)。

考慮免疫受損，美國免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì) (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 和美國感染病學(xué)會(huì) (Infectious Diseases Society of America, IDSA) 明確要求肺炎疫苗聯(lián)合接種：23 價(jià)肺炎球菌多糖疫苗 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine, PPSV23) 13 價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine, PCV13；Prevnar 13)。

具體做法如下：

PCV13 應(yīng)采用肌內(nèi)注射而不是皮下注射，因?yàn)槠?nèi)注射可以引發(fā)嚴(yán)重的局部反應(yīng)，因此應(yīng)予避免。而 PPSV23 可以采用肌內(nèi)注射或者皮下注射。

現(xiàn)在明確，對(duì)于未成年風(fēng)濕病友應(yīng)該接種 b 型流感嗜血桿菌 (haemophilus influenzae type b, Hib) 結(jié)合疫苗。但成年病友是否需要接種還不夠肯定。ACIP 和 IDSA 明確要求對(duì)接受造血干細(xì)胞移植 (hematopoietic cell transplantation, HCT) 的患者予以接種 Hib 結(jié)合疫苗。

考慮對(duì)細(xì)菌莢膜的抗體缺乏缺失風(fēng)險(xiǎn)，因此不主張使用非結(jié)合多糖疫苗。由于這個(gè)疾病常見與聚集居住的多人宿舍，因此存在這個(gè)現(xiàn)實(shí)問題的成年朋友可以考慮接種。

要注意劑型。提倡所有病人都應(yīng)該使用，但最好是使用結(jié)合疫苗而不提倡多糖疫苗。因?yàn)閷?duì)使用大劑量激素、免疫抑制劑的人而言，結(jié)合疫苗的免疫原性可能要強(qiáng)于多糖疫苗，因?yàn)橐阎嗵且呙缭?HCT 受者中的免疫原性通常要弱于結(jié)合性疫苗。

應(yīng)每年接種流感滅活疫苗！但接受抗 B 細(xì)胞抗體 (如利妥昔單抗) 的患者除外！因?yàn)閷?duì)于此類患者，疫苗的免疫原性差；應(yīng)至少延遲 6 個(gè)月再對(duì)此類患者進(jìn)行疫苗接種。此外，也強(qiáng)烈推薦患者的家庭成員和醫(yī)院工作人員進(jìn)行免疫接種。請(qǐng)注意應(yīng)該接種滅活流感疫苗。

雖然生產(chǎn)廠商要求跟肺炎疫苗分開至少一個(gè)月，但目前的觀察研究認(rèn)為滅活的流感疫苗可以跟肺炎疫苗一起接種。

HPV 疫苗，即通俗說的女性宮頸癌疫苗很重要。推薦具有接種 HPV 疫苗指征的病友進(jìn)行 HPV 疫苗接種。但，接種疫苗后仍需要規(guī)范宮頸癌篩查?？紤]到腫瘤放化療、激素和免疫抑制劑，普通女性的宮頸癌頻率可能還不夠。

對(duì)于已經(jīng)接種過的病友來說不需要再接種，然而未接種的——尤其是兒童，應(yīng)該及早接種。由于是活疫苗，正在使用大劑量激素 [如劑量大于 2 mg/(kg·d) 的全身類固醇或總劑量 20 mg/d 的潑尼松]、免疫抑制劑的病友不宜當(dāng)即使用，但可以考慮在治療前搶先接種（提前 1 個(gè)月）?；蛘咴诩に氐陀?20 mg/天且同時(shí)沒有使用環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、他克莫司等時(shí)使用（詳細(xì)見后面水痘-帶狀皰疹病毒疫苗的討論）。

對(duì)于正在放化療、大劑量激素或者聯(lián)合使用免疫抑制劑的病友來說，如果疑似暴露于麻疹，那么根據(jù)美國 ACIP 在 2013 年的推薦，不管其疫苗接種情況或免疫狀態(tài)如何，均應(yīng)按 400 mg/kg 的劑量接種靜脈用免疫球蛋白。

小兒腎移植受者在移植后第 1 年出現(xiàn)水痘-帶狀皰疹 (水痘) 感染的比例高達(dá) 2%，并與顯著的并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率相關(guān)。我個(gè)人經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)狼瘡病友里用嗎替麥考酚酯（Mycophenolate mofetil，MMF）的帶狀皰疹發(fā)病率很高。由于水痘疫苗是一種減毒活疫苗制劑，接受大劑量激素或免疫抑制藥物的患者禁止使用（參照前）。

根據(jù)美國感染病學(xué)會(huì) (Infectious Disease Society of America, IDSA) 的指南：支持對(duì)正在接受誘導(dǎo)低水平免疫抑制的治療的患者予以疫苗接種。這些治療包括：

對(duì)于不能用疫苗的「腫瘤/狼瘡」病人來說，病人的家庭接觸者接種水痘疫苗是值得考慮的。這或許可以減少正在接受大劑量免疫治療的感染風(fēng)險(xiǎn)。值得高興的是，水痘-帶狀皰疹病毒的滅活疫苗已經(jīng)在臨床試驗(yàn)，可以預(yù)料到未來所有的風(fēng)濕病友有疫苗可用。

既往沒有接種乙肝和甲肝疫苗的病友來說，接種乙肝、甲肝疫苗是必要的。不過還好的是中國兒童幾乎都已經(jīng)接種疫苗。

國內(nèi)狼瘡病友、以及其他白血病、腫瘤化療、器官移植病人的免疫接種并不普遍。國內(nèi)相關(guān)病治療時(shí)，什么胸腺肽、靈芝等等到處泛濫。不敢說這些對(duì)患者有危害，但至少目前它們的益處并不肯定。因此，從理性、科學(xué)角度，我強(qiáng)烈推薦這些免疫受損病人接種疫苗、多多鍛煉，而不是用那些并不夠肯定的藥物來搞什么所謂的增強(qiáng)抵抗力。

編輯：seaweed