甲減治療，這 8 個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題你不可不知

壓下影響力基本 2019-08-06

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甲減是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺疾病，其治療說(shuō)起來(lái)非常簡(jiǎn)單，就是按照「缺多少、補(bǔ)多少」的原則，給病人補(bǔ)充適量的甲狀腺激素（即「替代治療」），使患者甲功恢復(fù)并維持正常。但在具體應(yīng)用上，仍有許多細(xì)節(jié)問(wèn)題需要注意。

1. 左旋甲狀腺素和甲狀腺片有何區(qū)別？

臨床治療甲減的藥物有左旋甲狀腺素和甲狀腺片，甲狀腺片是將動(dòng)物甲狀腺（主要是豬和牛）焙干，碾磨成粉，壓制而成，它里面同時(shí)含有 T3 和 T4，由于其甲狀腺激素含量不穩(wěn)定，且 T3 含量偏高，服用后容易引起心慌等不適，現(xiàn)已漸趨淘汰。

左旋甲狀腺素是化學(xué)合成的甲狀腺素（T4），其療效確切，半衰期長(zhǎng)（1 周），血藥濃度平穩(wěn)，只需每日服用 1 次便能維持穩(wěn)定的甲狀腺激素水平，而且副作用小，服用后很少引起心悸等不適，故目前臨床上主要應(yīng)用的是左旋甲狀腺素，它進(jìn)入體內(nèi)后會(huì)轉(zhuǎn)化為 T3 發(fā)揮生理作用。

注：左旋甲狀腺素有 50 μg/片、100 μg/片等多種規(guī)格；甲狀腺片，40 mg/片。兩種藥物的量效關(guān)系大致是：100 μg 左旋甲狀腺素≈40～60 mg 甲狀腺片。

2. 左旋甲狀腺素有沒(méi)有副作用？孕婦服用是否安全？

有些甲減婦女，因?yàn)閾?dān)心左旋甲狀腺素有副作用，懷孕后擅自停藥，這是非常錯(cuò)誤的。左旋甲狀腺素的主要成分是左甲狀腺素鈉，與人體甲狀腺自身分泌的甲狀腺素是同一種東西，左旋甲狀腺素在美國(guó) FDA 藥品安全等級(jí)中屬于安全性最高的 A 級(jí)，只要替代劑量合適，不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，即便是妊娠及哺乳期的甲減患者照樣可以放心使用。

但如果是長(zhǎng)期超生理劑量服用（如分化型甲狀腺癌術(shù)后 TSH 抑制治療），則有導(dǎo)致心血管損害（心律失常、房顫等）及骨質(zhì)疏松的潛在風(fēng)險(xiǎn)。

3. 左旋甲狀腺素怎樣服用效果最好？

食物可能會(huì)影響左旋甲狀腺素的吸收，為了確保藥物被充分吸收，建議每天早餐前 1 小時(shí)頓服。若患者服藥后出現(xiàn)心悸不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。

此外，有些藥物，如碳酸鈣、硫酸亞鐵、硫糖鋁、考來(lái)烯胺等，可能會(huì)影響 L-T4 的吸收及代謝，因此，當(dāng)左旋甲狀腺素與這些藥物聯(lián)用時(shí)，建議間隔 4 小時(shí)。

4. 如何估算左旋甲狀腺素的替代治療劑量？

L-T4 的治療劑量取決于患者甲減輕重、年齡、體重等等。兒童甲減的完全替代劑量較高，大約為 2.0～4.0ug/kg×d；成人甲減的完全替代劑量為 1.6～1.8 μg/kg×d（指患者的理想體重而非實(shí)際體重）；妊娠時(shí)的替代劑量需要再增加 30%～50%；老年甲減的完全替代劑量較低，大約為 1.0 μg/kg×d；甲狀腺癌術(shù)后 L-T4 的替代劑量為 2.2ug/ kg×d。

注意：如果是甲狀腺功能輕度減退（如 TSH ≤ 10mU/L），L-T4 的用量相應(yīng)減少，一般每日 25～50 μg 即可，不需要使用完全替代劑量。

5. 怎樣確定左旋甲狀腺素的起始劑量？

起始劑量要根據(jù)患者年齡、病情輕重及心功能情況的不同個(gè)體化確定。一般情況下，左旋甲狀腺素的起始劑量為 50～100 μg/d，但對(duì)于老年患者、尤其是合并心臟病的患者，因其對(duì)甲狀腺激素比較敏感，容易誘發(fā)心絞痛、心衰及精神癥狀，建議從小劑量（12.5～25 μg/d）起始，然后根據(jù)患者對(duì)藥物的耐受情況，緩慢小幅上調(diào)，每 2～4 周增加 25 μg，直至 TSH 達(dá)到治療目標(biāo)。原則上，年齡越大、病情越重，起始劑量越低，每次調(diào)整幅度越小。

調(diào)整藥量期間，每 4～6 周查一次甲功。TSH 達(dá)標(biāo)后，甲功復(fù)查頻率可降至每 4～6 月一次，以后逐漸減少到一年一次。

6. 左旋甲狀腺素服用過(guò)量該咋辦？

如果過(guò)量服藥，特別是由于治療開(kāi)始時(shí)劑量增加過(guò)快，患者可能會(huì)出現(xiàn)「醫(yī)源性甲亢」的臨床癥狀，如心慌、顫抖、焦慮、失眠等不適，嚴(yán)重者還可誘發(fā)心絞痛、心衰等嚴(yán)重心血管事件。一旦發(fā)生，應(yīng)將藥物減量或暫時(shí)停藥，同時(shí)可服用 β 受體阻滯劑緩解上述癥狀。待上述癥狀消失后，重新從小劑量開(kāi)始藥物治療。

注意：對(duì)于老年人和絕經(jīng)后婦女，要盡量避免服用超生理劑量的左甲狀腺素，否則會(huì)增加骨質(zhì)疏松和心臟病風(fēng)險(xiǎn)。

7. 甲減患者必須終身服用左旋甲狀腺素嗎？

這要視甲減的具體病因而定。導(dǎo)致甲減的病因很多，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（最常見(jiàn)）、甲狀腺手術(shù)或 131 碘放療后、先天性甲狀腺發(fā)育不全、亞急性甲狀腺炎、過(guò)量服用抗甲狀腺藥物、碘缺乏等等。其中，只有少數(shù)甲減（如亞急性甲狀腺炎、藥源性甲減或碘缺乏甲減）是暫時(shí)性，可經(jīng)治療后痊愈，而無(wú)需終身服藥。

絕大多數(shù)甲減（如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲狀腺手術(shù)或放療后、先天性甲狀腺發(fā)育不全等）都是永久性的，這些病人需要終身服藥。如果擅自停藥，原來(lái)消失的癥狀（如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等）可在 1～3 個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)。尤其在懷孕期間，此時(shí)母親對(duì)甲狀腺素的需求增加，若補(bǔ)充不足，還會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。

8. 「垂體性甲減」的治療與監(jiān)測(cè)不能完全照搬「原發(fā)性甲減」

「垂體性甲減」患者常常伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退，在這種情況下，必須首先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，待腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)正常后方可補(bǔ)充甲狀腺素。否則，很容易誘發(fā)「腎上腺皮質(zhì)功能低下危象」。

此外，「垂體性甲減」不能把 TSH 作為監(jiān)測(cè)替代治療效果的可靠指標(biāo)，而應(yīng)將血清 TT4、FT4 作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，治療目標(biāo)是將 FT4 控制在正常值上限。

本文作者 | 山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師王建華

編輯 | 兔子妍

投稿 | tuziwangyan1987@126.com

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