大承氣湯，臨床醫(yī)案

　　【方劑名】大承氣湯，出自《傷寒論》。

　　【組成】大黃四兩(酒洗)12克、厚樸八兩(去皮，炙)24克、枳實五枚(12克)、芒硝三合(6克)。

　　【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃，更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，分溫再服。得下，余勿服?，F(xiàn)代用法：用水適量，先煎厚樸、枳實，后下大黃，芒硝溶服。

　　【功效】峻下熱結(jié)。

　　【主治】

　　1.陽明腑實證：大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按，日晡潮熱，手足濺然汗出，譫語，舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實。

　　2.熱結(jié)旁流下利清水，色純青而臭穢，臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。

　　3.熱厥、痙病和狂證而見有里熱實證者。

　　【方解】本方證為傷寒邪傳陽明化熱，腸熱津傷，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通所致。實熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故見大便秘結(jié)不通，矢氣頻轉(zhuǎn)，脘腹痞滿而硬，疼痛拒按；四肢稟氣于陽明，陽明經(jīng)氣旺于申酉時，里熱熾盛，蒸騰于外，故日晡潮熱，手足濺然汗出；濁氣上攻，擾亂神明，則譫語；舌苔焦黃起刺，或焦黑燥裂，脈沉實，均為熱盛傷津，燥屎內(nèi)結(jié)之象。前人將陽明腑實證歸納為“痞、滿、燥、實”四種：“痞”指自覺胸脘有痞塞壓重感；“滿”指脘腹脹滿，按之有抵抗感；“燥”指腸有燥屎，干結(jié)不下；“實”指腹痛拒按，大便不通?？傊咀C為熱邪與燥屎內(nèi)結(jié)于腸胃，里熱熾盛。治宜釜底抽薪，急下存陰。

　　方中大黃苦寒通降，瀉熱通便，蕩滌腸胃積滯，且生用并后下，蕩滌之力更銳，治“實”而為君藥。然大黃雖長于蕩滌實熱，但無軟堅之力，故配以芒硝，咸寒潤降，軟堅潤燥，以攻燥結(jié)，治“燥”為臣藥。二藥相須為用，以增峻下熱結(jié)之力。燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，故用厚樸寬腸下氣，化滯除脹以治“滿”；枳實行氣消積以治“痞”，二藥既可調(diào)暢氣機而除痞滿，以消無形之氣滯，又可助硝、黃之蕩滌之力，共為佐使藥。四藥相配，瀉下與行氣并用，則痞、滿、燥、實俱去，起到急下存陰的作用。

　　熱結(jié)旁流：是陽明腑實證的一種假象。其因是由里熱熾盛，燥屎結(jié)于腸中欲排不能，以致少量糞水從旁流出所致。此時，雖下利稀水，色純青而臭穢，但仍臍腹疼痛，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑實。其下利稀水為假象，本質(zhì)仍為“熱結(jié)”，治宜大承氣湯以峻下之，乃為“通因通用”之法。

　　熱厥：其因是由實熱積滯閉阻，陽遏內(nèi)郁不達四末，致陽盛格陰，故見四肢厥冷而為熱厥，其厥為假象，熱為本質(zhì)，治宜大承氣湯以寒下之，乃為“寒因寒用”之法。若實熱內(nèi)結(jié)，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)則癥見抽搐而發(fā)為痙?。魂柮鳠嵘?，上擾神明，則神昏譫語，發(fā)為狂證，治宜大承氣湯以泄之，乃為“釜底抽薪”之法。

　　【臨床醫(yī)案】

　　1.用方要點：本方為寒下峻劑，用于里實證，以痞滿燥實四證俱全為辨證要點。

　　2.現(xiàn)代應用：本方常用于治療單純性腸梗阻、粘連性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎，以及某些熱性疾病過程中出現(xiàn)高熱，譫語，神昏，驚厥，發(fā)狂而見大便不通，苔黃脈實者。

　　3.腸梗阻：63例急性腸梗阻患者全部采用本方加味配合西醫(yī)常規(guī)保守治療。治愈標準：①臨床癥狀消失，無腹痛、腹脹，胃管拔除后無惡心、嘔吐，可自行排氣排便；②查體腹部無明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音恢復正常；③立位X線腹部檢查無異常發(fā)現(xiàn)，腸腔內(nèi)無積氣積液。結(jié)果：保守治療成功55例，占總?cè)藬?shù)的87.30%；8例最終通過手術治療解除梗阻，占總?cè)藬?shù)的12.70%。(《遼寧中醫(yī)雜志》2007年第1期)

　　【現(xiàn)代研究】目前大承氣湯用在腸梗阻臨床治療中十分廣泛，并不斷被推廣應用到外科手術后胃腸功能紊亂。慢性肺源性肝病、膽道蛔蟲癥、兒科疾病、胃切除術后殘留排空延遲癥及食管癌等疾病治療中。臨床報道本方可用于狂躁癥、消化不艮致馥脹、中風后便秘、外敷防治術后早期粘連性腸梗、灌腸治療中樞性高熱等里實熱證。

　　現(xiàn)代藥理研究證明，大承氣湯及其制劑除了具有調(diào)節(jié)胃腸激素分泌，促進胃腸運動通便的作用，還有顯著的抑制血清內(nèi)毒素、降低炎性細胞因子、解熱、抗感染、抗炎、提高機體免疫力的作用。

　　【使用注意】凡氣虛陰虧，燥結(jié)不甚者，以及年老、體弱、孕婦等均應慎用。本方作用峻猛，應中病即止，切勿過劑。

　　【附注】

　　1.小承氣湯(《傷寒論》)：大黃四兩，酒洗(12克)、厚樸二兩，去皮，炙(6克)、枳實三枚大者，炙(9克)。水煎分兩次溫服。初服得下，則停服，不下者，則盡飲之。功效：輕下熱結(jié)。主治：陽明腑實輕證。癥見大便不通，譫語潮熱，脘腹痞滿，舌苔老黃，脈滑而疾；或痢疾初起，腹中脹痛，里急后重者。

　　2.調(diào)胃承氣湯(《傷寒論》)酒大黃12克、炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黃、甘草，煎成去渣，內(nèi)芒硝，微火煮一二沸，一次溫服之。功效：緩下熱結(jié)。主治：陽明腸胃燥熱。癥見大便不通，口渴心煩，蒸蒸發(fā)熱，或腹中脹滿，舌苔正黃，脈滑數(shù)；或以及腸胃積熱而致發(fā)斑，口齒咽喉腫痛等。

　　【功用鑒別】大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯俗稱“三承氣湯”。三方均有大黃，均能寒下熱結(jié)，主治陽明腑實證。其中，大承氣湯中硝、黃同用，大黃生用且后下，又加枳、樸，瀉下之力最強，能峻下熱結(jié)，主治陽明腑實重證，以痞、滿、燥、實俱全為主；小承氣湯中去芒硝，并減枳、樸用量，且三藥同煎，瀉下之力較輕，能輕下熱結(jié)，主治陽明腑實之輕證，以痞、滿、實而不燥為主；調(diào)胃承氣湯中去枳、樸，加甘草與大黃同煎，瀉下之力和緩，能緩下熱結(jié)，主治陽明腑實證以燥、實而無痞、滿者為主。

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大承氣湯用法|方解|功效：

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內(nèi)大黃煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服。得下，余勿服。

【功效】

1.腸胃燥熱積滯。證見大便堅實不通，脘腹脹滿，疼痛拒按，高熱神昏，譫語，舌苔焦黃起刺，脈沉實有力。

2.熱結(jié)旁流。證見下利清水臭穢，雖利而腹?jié)M脹痛不減，按之堅硬有塊，口干舌燥，脈滑數(shù)。

【方解】本方為寒下的常用代表方劑。在《傷寒論》中主治陽明腑實證醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，系由傷寒邪傳陽明之腑，入里化熱，與腸中燥屎相結(jié)，阻塞腸道，腑氣不通所致。故見大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之則鞕，舌苔黃燥起刺，脈沉實等癥。前人將其歸納為“痞、滿、燥、實”四字?！捌Α?，即自覺胸脘有悶塞壓重感：“滿”是指脘腹脹滿，按之有抵抗：“燥”，是指腸中燥屎，干結(jié)而不下：“實”，即腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不減，以及譫語、潮熱，脈實有力等。至于“熱結(jié)旁流”一證，乃腑熱熾盛，積滯內(nèi)結(jié)不出，迫腸中濁液從旁而下所致。熱厥、痙病、發(fā)狂是因邪熱積滯，閉阻于內(nèi)，或陽氣受遏，不達四肢；或傷津劫液，筋脈失養(yǎng)；或熱擾神明，心神浮越，致諸證叢生。其證雖異，病機則同，均當急下邪熱積滯，以救陰液。即“釜底抽薪，急下存陰”之法。方中用大黃苦寒瀉熱，祛瘀通便，蕩滌腸胃邪熱積滯，消除致病之因為君藥。然大黃苦寒，長于瀉下攻積醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，而軟堅之力欠佳，故以芒硝咸寒瀉熱，軟堅潤燥通便為臣藥。兩者相須為用，則峻下熱結(jié)之力增強。積滯內(nèi)阻，致使腑氣不行，故用厚樸苦溫下氣，除滿消脹，枳實苦辛破結(jié)，導滯消痞，兩藥行氣導滯，消痞除滿，助大黃、芒硝推蕩積滯，攻下熱結(jié)。四藥相合，既有大黃、芒硝瀉下通便，以治燥實，又有厚樸、枳實行氣散結(jié)，以治痞滿。瀉下行氣并重，共奏峻下熱結(jié)之功。六腑以通為用，胃氣以下降為順，本方峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，故方名“大承氣”。正如《溫病條辨》所說：“承氣者，承胃氣也……曰大承氣者，合四藥而觀之，可謂無堅不破，無微不入，故曰大也?！?/p>

熱結(jié)旁流，下利清水，治以大承氣湯，是因為“旁流”是現(xiàn)象，“熱結(jié)”是本質(zhì)，故用寒下以通之，即《類經(jīng)》所謂“火熱內(nèi)蓄，或大寒內(nèi)凝，積聚留滯，瀉利不止，寒滯者以熱下之，熱滯者以寒下之，此通因通用之法也”。

熱厥，治以大承氣湯，是因厥是現(xiàn)象，里實熱是本質(zhì)。在四肢厥逆的同時，必有大便不通，腹痛拒按，口舌干燥，脈滑實等實熱癥狀，故用寒下劑治之。這種以寒下劑治療厥寒證的方法，亦稱之為“寒因寒用”。

在煎服方法上，先煮枳、樸，后下大黃，芒硝溶服醫(yī)學|教育網(wǎng)整理，是因硝、黃煎煮過久，會減緩瀉下作用。正如《傷寒來蘇集·傷寒附翼》所說：“生者氣銳而先行，熟者氣鈍而和緩”。