肝癌是我國臨床上最常見的惡性腫瘤之一。我國以肝細胞癌性肝癌為主，約占90%。但由于肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，臨床發(fā)現(xiàn)多半已屬晚期，失去手術機會，能手術切除僅占10-15%。肝動脈化療栓塞(TACE) 已在臨床廣泛應用，主要適用于不能切除的中晚期肝癌患者。今天小編帶帶大家再次認識經(jīng)常掛在嘴邊的老朋友——TACE以及聯(lián)合策略花樣治療肝癌。

患者男，47歲，乙肝病史15年，未行抗病毒藥物治療，無腫瘤家族史。

2015年12月因腹脹不適去醫(yī)院檢查，影像學檢查和實驗室檢查，確診為原發(fā)性肝癌（BCLC B期,T3N0M0，IIIa期）；乙型肝炎伴肝硬化（代償期，乙型肝炎病毒DNA定量為7.60×104 IU/ml；甲胎蛋白（AFP）為4911 ng/ml。）。Child-Pugh評分5分

TACE，全稱是：transcatheter arterial chemoembolization，即經(jīng)導管動脈化療栓塞術。TACE就是向肝動脈中注射化療藥物及栓塞藥物來殺滅腫瘤細胞的方法。

肝細胞肝癌及肝臟有著兩套相對獨立的供血系統(tǒng)，即肝動脈系統(tǒng)及門靜脈系統(tǒng)。對正常的肝細胞而言，其主要的供血來自于門靜脈系統(tǒng)；而對于肝癌細胞，其絕大部分（90%以上）的供血則來自于肝動脈。因此，從供給腫瘤養(yǎng)分的肝動脈中注射化療藥物及栓塞藥物不但能夠使腫瘤局部的化療藥物濃度明顯增高，還能阻斷腫瘤的營養(yǎng)血流，雙管齊下。

簡單說就是肝細胞癌（HCC）是一種富血供腫瘤，經(jīng)動脈化療栓塞（TACE）治療可阻斷腫瘤血供，同時在腫瘤局部聚集高濃度的化療藥物，對腫瘤細胞發(fā)揮最大限度的殺傷作用。

根據(jù)栓塞劑的不同，TACE分為：（1）常規(guī)TACE（conventional-TACE，cTACE）：通常指經(jīng)皮將導管超選擇插管至肝癌的供血動脈內(nèi)，先采用帶有化療藥物的碘化油乳劑對肝癌供血動脈末梢進行栓塞，然后選擇明膠海綿、空白微球和聚乙烯醇（polyvinyl alcohol, PVA）等顆粒栓塞劑加強栓塞效果。（2）藥物洗脫微球TACE（drug eluting beads-TACE，DEB-TACE）：通常指采用化療藥物洗脫微球栓塞肝癌供血動脈[6,7]。本指南肝癌的TACE技術主要為cTACE。

1.TACE覆蓋階段廣泛，首選我國IIb、IIIa期以及不能手術的Ib、IIa期患者,中期肝癌患者（BCLC B）首選TACE。

2.TACE最常用藥物：蒽環(huán)類+順鉑+絲裂霉素。

3.傳統(tǒng)TACE（C-TACE）與藥物釋放粒子TACE（DEB-TACE）：

DEB-TACE同C-TACE療效相當，由于系統(tǒng)化療藥物暴露減少，因此具有更好的安全性；

根據(jù)mRECIST標準，首次TACE后的療效同生存相關；

首次選擇及再次TACE治療是以提高生存為目的。

4.釔90選擇性內(nèi)照射（SIRT）與索拉非尼在局部進展期或TACE治療失敗患者中生存獲益接近。

5.TACE聯(lián)合靶向治療及免疫治療仍在研究中，存在爭議。

1．適應證：

（1）患者肝功能分級Child-Pugh A或B級。

（2）ECOG評分0～2分。

（3）患者預期生存期> 3個月。

（4）肝癌臨床分期為IIb期、IIIa期；可以手術切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術、

（5）局部消融治療的Ib期和IIa期肝癌；部分有肝外轉(zhuǎn)移的IIIb期肝癌，預計通過TACE治療能控制肝內(nèi)腫瘤生長而獲益者；

（6）巨塊型肝癌患者，腫瘤占整個肝臟的比例<70%；門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但門靜脈代償性側(cè)支血管豐富或通過門靜脈支架置放可以復通門靜脈血流的肝癌；肝癌破裂出血及肝動脈-門靜脈分流造成門靜脈高壓出血；

（7）具有高危因素（包括腫瘤多發(fā)、合并肉眼或鏡下癌栓、姑息性手術、術后AFP等腫瘤標志物未降至正常范圍等）肝癌患者手術后，預防性TACE以早期發(fā)現(xiàn)和治療殘癌或復發(fā)灶；（8）肝癌手術切除后復發(fā)；肝癌肝移植術后復發(fā)；肝癌手術前的減瘤治療，以降低腫瘤分期，為II期手術切除或肝移植創(chuàng)造機會。

2．禁忌證：

（1）絕對禁忌證：肝功能嚴重障礙，包括嚴重黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；②無法糾正的凝血功能嚴重減退；門靜脈主干完全被癌栓栓塞，側(cè)支血管形成少，且不能行門靜脈支架復通門靜脈主干恢復向肝血流；④合并活動性肝炎或嚴重感染且不能同時治療；⑤腫瘤彌漫或遠處廣泛轉(zhuǎn)移，預期生存期<3個月；⑥ecog評分>2分、惡液質(zhì)或多器官功能衰竭；⑦腎功能障礙，肌酐>176.8 μmol/L或者肌酐清除率<30 ml/min；⑧化療藥物或其他藥物引起的外周血白細胞和血小板顯著減少，白細胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L且不能糾正；⑨嚴重碘對比劑過敏。

（2）相對禁忌證：①腫瘤占全肝比例≥70%，如果肝功能分級為Child-Pugh A、B級，可考慮分次栓塞治療；②脾功能亢進所致的外周血白細胞<3.0×109/L、血小板<50×109/L，可通過部分性脾動脈栓塞糾正后行TACE治療。

局部消融治療是在影像引導下，采用物理或化學的方法直接殺滅腫瘤組織的治療手段，主要包括射頻、微波、冷凍、高強度聚焦超聲消融、不可逆電穿孔（納米刀）、以及無水乙醇注射治療等。超聲、CT、DSA、MR等均可作為實施消融治療的影像引導方式。

TACE聯(lián)合消融多用于不能手術切除的直徑3～7 cm的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A），效果優(yōu)于單純的TACE或消融治療。且經(jīng)TACE治療后的肝內(nèi)病灶，更易在消融時顯示。

（1）外放射治療：常用于大體積腫瘤、伴有門靜脈或下腔靜脈癌栓及肝外轉(zhuǎn)移的IIIa期、IIIb期肝癌，多屬于姑息性放療。由于此類患者的特殊性，外放射治療與TACE治療無明確序貫要求，可在TACE前、TACE后或與TACE交替進行，但現(xiàn)有研究更多是在TACE后使用外放射治療。部分患者通過治療可使腫瘤降期，重新獲得手術切除機會（證據(jù)質(zhì)量：Ⅲ，推薦強度：B）。

（2）內(nèi)放射治療：包括90Y微球、131I單克隆抗體、放射性碘化油、125I粒子植入等。其中，如90Y微球、放射性碘化油等放射源本身具有栓塞材料特性，故在TAE術中即同步給藥，有助于治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管癌栓。

TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療原發(fā)性肝癌尚有爭議，但已有大量研究及薈萃分析表明，TACE聯(lián)合索拉非尼（sorafenib）治療安全、有效，對早、中期，肝功能Child-Pugh A、B級的患者可改善總體生存率（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）和無進展生存時間（PFS）。瑞戈非尼（regorafenib）可作為索拉非尼耐受、進展，且肝功能Child-Pugh A級、狀態(tài)良好患者的二線治療方案（證據(jù)質(zhì)量：I，推薦級別：A）。侖伐替尼（lenvatinib）、阿帕替尼（apatinib）等分子靶向藥物在中晚期HCC的治療中也有一定的作用。

單克隆抗體（mAb）如利卡汀與TACE聯(lián)合治療，有望提高晚期HCC患者或外科切除術后復發(fā)患者的總體生存率。其他免疫治療主要還包括免疫調(diào)節(jié)劑（干擾素α、胸腺肽α-1等）、免疫檢查點阻斷劑（CTLA-4阻斷劑、PD-1/PD-L1阻斷劑等）、腫瘤疫苗（樹突細胞疫苗等）、細胞免疫治療（細胞因子誘導的殺傷細胞，即CIK），均有協(xié)同肝癌TACE治療的潛在價值。

槐耳顆粒、肝復樂、康萊特、欖香烯等中藥制劑能夠部分緩解肝癌癥狀，增強免疫功能，減輕放化療不適，改善患者生活質(zhì)量證據(jù)質(zhì)量：Ⅳ，推薦級別：B）。

患者，男，45歲，具有10多年的慢性乙型肝炎病史以及長達20多年的飲酒史。

2015年11月因持續(xù)性的腹瀉和發(fā)燒被轉(zhuǎn)至醫(yī)院，甲胎蛋白(AFP)含量超過60500 ng/ml（正常0～7），CT顯示門靜脈腫瘤血栓形成。通過穿刺活檢，組織學證實為原發(fā)性肝細胞癌（HCC）,BCLC- C期。如圖4AB所示所示。

圖4.A.靜脈期腫塊密度低，不規(guī)則。B.箭頭代表門靜脈左支腫瘤血栓

患者于治療周期第1天接受TACE治療，奧沙利鉑150mg，替吉奧1g，碘油 10ml為栓塞劑。TACE術后3天，患者開始口服阿帕替尼500 mg/d，從第4天到24天。自2015年11月開始，患者每月接受三次治療。

治療后的CT掃描顯示病灶明顯縮小，如圖5A所示。然后，患者血清AFP濃度降低至2099 ng/ml，當時，根據(jù)實體瘤反應評價標準(RECIST)，他被評估為部分反應(PR)。

圖5.A. 2016年3月CT掃描；B. 2016年5月CT掃描。顯示腫瘤在服用阿帕替尼之后明顯縮小。

隨后，患者開始接受系統(tǒng)化療，F(xiàn)OLFOX4方案。于方案周期第1天靜脈注射奧沙利鉑85 mg/m2；第1天和第2天分別靜脈注射亞葉酸鈣200 mg/m2以及5-氟尿嘧啶400 mg/m2, 5-氟尿嘧啶600 mg/m2，第1天和第2天分別靜脈泵入，輸注時間22h，兩周一個給藥循環(huán)，共7次。

之后，患者遵從醫(yī)囑口服阿帕替尼500mg每天，作為維持治療。經(jīng)過治療，CT顯示患者病灶與之前最近一次相似，如圖5B所示。并且血清AFP含量控制在了12.7 ng/ml，最終，患者根據(jù)實體瘤反應評價標準(RECIST)，被評估為PR。

患者在口服阿帕替尼維持治療期間，出現(xiàn)一些不良反應例如手足綜合征(3級)、腹瀉(2級)、高血壓(1級)、白細胞下降(1級)、血小板下降(2級)、短暫升高血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶(1級)等不良反應，但不良反應均臨床可控。至文章截稿，患者仍在服用阿帕替尼單藥維持治療，毒性輕微。無進展生存(PFS)時間超過8個月。

最后給大家奉上TACE在肝癌治療中的路線圖！