根據(jù)腫瘤位置，直腸癌的淋巴擴(kuò)散是多種多樣的。淋巴引流的途徑分為三組，直腸的上三分之二，齒狀突起直腸的下三分之一，肛管直至齒狀線。直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在由三組組成的區(qū)域性淋巴結(jié)中：周?chē)虚g和主要淋巴結(jié)以及側(cè)盆腔淋巴結(jié)。全直腸系膜切除的概念在西方和東方同樣被接受，但是側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃的作用被不同地接受。因此，最近提出了術(shù)前放化療后選擇性盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。此外，已經(jīng)進(jìn)行了整體切片或脂肪清除技術(shù)，用于手術(shù)后的精確病理評(píng)估。直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同條件下進(jìn)展不同，因此直腸癌的管理應(yīng)通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法考慮各個(gè)方面。

直腸癌手術(shù)中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比結(jié)腸癌預(yù)測(cè)預(yù)后更重要。與結(jié)腸癌不同，直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生在狹窄的骨盆內(nèi)，其中許多神經(jīng)與尿道和性功能以及盆腔外側(cè)的盆腔外側(cè)淋巴結(jié)有關(guān)。因此，已經(jīng)考慮了幾種治療轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的方法。特別是，這些側(cè)盆腔淋巴結(jié)的處理在東西方治療方法上存在很多差異，本章將對(duì)此進(jìn)行討論。

淋巴引流作為直腸粘膜層下的壁內(nèi)淋巴叢網(wǎng)絡(luò)開(kāi)始，沿著動(dòng)脈血供流入淋巴結(jié)[1,2]。在肛門(mén)和直腸的淋巴引流的途徑潛入三組，直腸的上三分之二，齒狀線直到直腸的下三分之一，以及肛管到齒狀線[1-3]。根據(jù)腫瘤的位置，淋巴擴(kuò)散方法存在差異（圖5.1）。


圖5.1根據(jù)腫瘤位置的淋巴引流模式

1.在第一組中，直腸上部三分之二處的淋巴管沿著上直腸血管排入直腸周?chē)馨徒Y(jié)，然后流向腸系膜下動(dòng)脈的起源[1-3]。這些直腸周?chē)馨徒Y(jié)位于神圣平面內(nèi)的直腸系膜中，Heald等人。引入全直腸系膜切除術(shù)的概念[2,4]。

2.在第二組中，直腸下三分之一的淋巴管主要沿著中間直腸血管向頭部排出，但沿著中間直腸血管橫向流向髂內(nèi)淋巴結(jié)[1,2,5]。直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍成像研究顯示，在腹膜反折上下均注射直腸的健康志愿者中，髂內(nèi)淋巴結(jié)無(wú)側(cè)向引流，但所有對(duì)照組均有側(cè)向引流，其肛管已在齒狀線上方注射[6] ，7]。側(cè)向引流通路多變且不穩(wěn)定，當(dāng)前內(nèi)引流路徑阻塞時(shí)，肛管腫瘤或直腸癌發(fā)生側(cè)向擴(kuò)散[1-3,7]。在齒狀線上方，引流主要發(fā)生在下部的腸系膜淋巴結(jié)，并且橫向進(jìn)入髂內(nèi)淋巴結(jié)，一些繼發(fā)通過(guò)下直腸和中間直腸淋巴管，如下第三直腸[1]。

3.在第三組中，齒狀線和肛門(mén)邊緣之間的淋巴管通過(guò)中間直腸節(jié)點(diǎn)排入腹股溝淋巴結(jié)，這是主要的引流部位和髂內(nèi)淋巴結(jié)[1,3]。從肛提肌到肛門(mén)邊緣的肛管由兩部分組成，即內(nèi)皮線以上的內(nèi)胚層起源和下端線以下的外胚層起源，它們具有不同的神經(jīng)支配，脈管系統(tǒng)和淋巴管[1]。因此，淋巴管沒(méi)有穿過(guò)齒狀線，并且沒(méi)有穿透嬰兒尸體研究中的肛提肌[1,2]。然而，癌癥可能會(huì)在粘膜皮膚結(jié)節(jié)上向下擴(kuò)散，特別是當(dāng)癌癥阻塞了上的通路時(shí)，直腸癌向腹股溝淋巴結(jié)的擴(kuò)散很少發(fā)生，然后通常在晚期[3,8]。

腫瘤可見(jiàn)邊緣超過(guò)2 cm的腫瘤擴(kuò)展延伸和腫瘤遠(yuǎn)端的陽(yáng)性淋巴結(jié)很少見(jiàn)，但這些病例分別發(fā)生在晚期和高級(jí)別腫瘤或近端淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2,9,10]。大部分直腸系膜淋巴結(jié)位于后段;很大一部分位于上消化道內(nèi)，少數(shù)位于遠(yuǎn)端直腸系膜內(nèi)[11]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最可能發(fā)生在受腫瘤影響的腸段以及腫瘤遠(yuǎn)端或近端1 cm處的節(jié)段[12]。

區(qū)域性直腸淋巴結(jié)由三組組成：直腸，中間（下中間軀干淋巴結(jié)）和主要淋巴結(jié)（腸系膜下節(jié)），側(cè)支盆腔淋巴結(jié)作為第四組包括在直腸內(nèi)[13]（圖5.2）。側(cè)淋巴結(jié)包括髂總淋巴結(jié)，髂內(nèi)淋巴結(jié)近端和遠(yuǎn)端，閉孔淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)[13]。 Nakamura等人。定義了側(cè)淋巴結(jié)的解剖位置如下[5]。髂總淋巴結(jié)位于由左右髂動(dòng)脈包圍的區(qū)域。尾部邊緣延伸到閉孔。髂內(nèi)淋巴結(jié)被髂內(nèi)動(dòng)脈，上膀胱動(dòng)脈和從左右下腹神經(jīng)延伸到骨盆神經(jīng)叢的區(qū)域包圍。這組淋巴結(jié)的尾緣延伸到Alcock的管道。髂內(nèi)淋巴結(jié)分為中央髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂外周節(jié);邊界由上膀胱動(dòng)脈確定。閉孔淋巴結(jié)的外側(cè)邊界由髂外動(dòng)脈和骨盆壁限定。這組節(jié)點(diǎn)的背側(cè)邊界由坐骨神經(jīng)和梨狀肌確定。內(nèi)側(cè)邊界由髂內(nèi)動(dòng)脈和上膀胱動(dòng)脈限定。尾部邊緣延伸到閉孔。主動(dòng)脈旁節(jié)點(diǎn)位于主要淋巴結(jié)的近端，其他淋巴結(jié)包括側(cè)骶中央節(jié)點(diǎn)，主動(dòng)脈分叉節(jié)點(diǎn)和腹股溝淋巴結(jié)[13]。

整個(gè)直腸系膜切除術(shù)中包括淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)清掃術(shù)有幾種觀點(diǎn)。對(duì)于超出TME的可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在許多指南中進(jìn)行了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或組織活檢的清除，對(duì)于臨床上不可疑的淋巴結(jié)，不推薦廣泛的淋巴結(jié)清掃用于預(yù)防目的[14]。據(jù)報(bào)道，接受側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（LPLND）的局部晚期直腸癌患者的側(cè)盆腔淋巴結(jié)（LPLN）轉(zhuǎn)移發(fā)生率約為15-20％[15-19]。在西方國(guó)家，外科醫(yī)生不會(huì)定期進(jìn)行LPLN，因?yàn)闆](méi)有手術(shù)的術(shù)前CRT可以提供可接受的局部控制，LPLN 轉(zhuǎn)移通常被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性疾病[16,20]。因此，術(shù)前化療是II期，III期直腸癌患者廣泛接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。

在大約1950年，LPLND被嘗試，然后日本人認(rèn)為L(zhǎng)PLND是晚期低位直腸癌手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)程序[5,21]。因此，西方TME被描述為有限切除術(shù)[22]。

LPLN的標(biāo)準(zhǔn)切除包括沿頂骨盆筋膜和髂內(nèi)動(dòng)脈分離[2,22]。 LPLND的外側(cè)，醫(yī)療，頭，尾和背側(cè)解剖邊界分別是髂外動(dòng)脈，骨盆神經(jīng)叢，髂總動(dòng)脈分叉，肛提肌和坐骨神經(jīng)[16]。而延長(zhǎng)切除術(shù)還包括切除保留上膀胱動(dòng)脈和閉孔神經(jīng)的髂內(nèi)血管[2,22]。

作為東西方關(guān)于外側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議的基礎(chǔ)，西方堅(jiān)持認(rèn)為比較直腸癌患者LPLN延長(zhǎng)和非延長(zhǎng)淋巴結(jié)切除術(shù)的薈萃分析顯示整體癌癥特異性無(wú)顯著差異優(yōu)勢(shì)[23]。此外，LPLND在這項(xiàng)薈萃分析中增加了手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量和自主神經(jīng)功能障礙率，如尿道功能障礙和男性性功能障礙[23]。然而，日本臨床腫瘤學(xué)組將TME僅用TME與LPLND進(jìn)行比較，用于臨床II期或III期低位直腸癌，無(wú)LPLN增大[24-26]。在這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，LPLND自主神經(jīng)保留可能不會(huì)增加男性性功能障礙的發(fā)生率，并且也沒(méi)有增加任何3-4級(jí)術(shù)后并發(fā)癥，包括所有等級(jí)的吻合口漏，盡管手術(shù)仍在進(jìn)行時(shí)間和更多的失血[24,25]。此外，LPLND組的TME局部復(fù)發(fā)率低于單獨(dú)TME組[26]。在其他研究中，接受術(shù)前CRT和單獨(dú)TME的T3期，T4期腫瘤患者LPLN轉(zhuǎn)移是局部復(fù)發(fā)的主要原因[27]。因此，東方，特別是日本，主張LPLND。


圖5.2淋巴結(jié)組

由于直腸癌術(shù)前CRT患病率較高，一些研究顯示局部復(fù)發(fā)主要是盆腔淋巴結(jié)區(qū)域。最近，根據(jù)術(shù)前CRT后的治療前或治療后成像，已經(jīng)報(bào)道了對(duì)直腸癌的選擇性LPLND的需求[15,16,28,29]。

在強(qiáng)調(diào)CRT前LPLN狀態(tài)重要性的研究中，在基于MDCT或MRI的疑似LPLN轉(zhuǎn)移患者中進(jìn)行LPLND時(shí)，晚期低位直腸癌的病理性LPLN轉(zhuǎn)移率為66％，晚期直腸癌為51.6％。在CRT之前[15,16]。此外，這些LPLND患者均無(wú)局部復(fù)發(fā)[15,16]。放化療后側(cè)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率在低位直腸癌中估計(jì)為22％，在直腸癌中為8.1％[15,16]。他們認(rèn)為即使在術(shù)前CRT后LPLN轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也很高，LPLND可能會(huì)改善術(shù)前CRT治療的晚期低位直腸癌LPLN轉(zhuǎn)移患者的局部控制和生存[15,16]。此外，越來(lái)越多的人認(rèn)為CRT后LPLN短軸直徑與LPLN復(fù)發(fā)，5年總生存率和5年無(wú)病生存率顯著相關(guān)[28,29]。他們建議執(zhí)行LPLND的決定應(yīng)基于LPLN對(duì)術(shù)前CRT的反應(yīng)[28,29]。因此，如果在術(shù)前CRT后的治療前或治療后成像的基礎(chǔ)上進(jìn)行選擇性LPLND，則LPLN轉(zhuǎn)移本身在術(shù)前CRT和LPLND后不是不良預(yù)后指標(biāo)，并且LPLN轉(zhuǎn)移可能是適合的區(qū)域性疾病。治愈性切除術(shù)[15,16,28,29]。

LN受累是最重要的預(yù)后因素之一。許多指南建議至少檢索12個(gè)淋巴結(jié)。然而，特別是在直腸癌中難以實(shí)現(xiàn)12種LN的收獲。當(dāng)前N階段系統(tǒng)的一個(gè)限制是它不能為沒(méi)有解剖超過(guò)12個(gè)淋巴結(jié)的患者提供精確的預(yù)后。檢查轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量，檢查的淋巴結(jié)總數(shù)，陰性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的數(shù)量，淋巴結(jié)比率和頂端淋巴結(jié)的數(shù)量，以補(bǔ)充N(xiāo)階段系統(tǒng)。淋巴結(jié)比率和頂端淋巴結(jié)在直腸癌中是互補(bǔ)的[30]。大多數(shù)病理學(xué)家認(rèn)為，通過(guò)常規(guī)方法可以識(shí)別≥5mm的LN，但LN <5 mm難以識(shí)別[31]。然而，脂肪清除技術(shù)顯示LN收獲包括70-92％的小LN，一些報(bào)告小淋巴結(jié)比例高達(dá)45-78％[11]。因此，通過(guò)脂肪清除技術(shù)進(jìn)行的小型LN評(píng)估可提高分期的準(zhǔn)確性，而且整體安裝部分有助于精確有效地評(píng)估直腸癌。

根據(jù)疾病的程度，適當(dāng)?shù)牧馨徒Y(jié)切除術(shù)是直腸癌最重要的治療方法。由于直腸癌淋巴擴(kuò)散的不足，直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在不同條件下通過(guò)各種方法發(fā)生，因此僅對(duì)根治性切除或CRT治療有限制。因此，應(yīng)通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法，在準(zhǔn)確的診斷和各種治療方法下對(duì)直腸癌的治療進(jìn)行探討。

參考：Surgical Treatment of Colorectal Cancer Asian Perspectives on Optimization and Standardization