RTOG指南把盆腔CTV分為CTVA（直腸周圍、髂內(nèi)和骶前淋巴區(qū)）、CTVB（髂外淋巴區(qū)）和CTVC（腹股溝淋巴區(qū)）（詳見表1）。專家一致認(rèn)為，對(duì)于CTVA必須照射；侵犯直腸前方器官時(shí)，照射CTVB；坐骨直腸窩受侵時(shí)應(yīng)照射。然而，存在爭(zhēng)議的是，肛管受侵是否照射CTVB？侵犯肛緣、肛周皮膚或陰道下1/3是否照射CTVC？

2006年，Roels et al.分析了17篇關(guān)于直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)，總結(jié)出了5個(gè)局部高危復(fù)發(fā)部位（直腸系膜區(qū)、盆腔后區(qū)、盆腔側(cè)壁、盆腔下區(qū)和盆腔前區(qū)）和5個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)高危復(fù)發(fā)部位（直腸系膜淋巴區(qū)、上行淋巴區(qū)、盆腔側(cè)壁淋巴區(qū)、髂外淋巴區(qū)和腹股溝淋巴區(qū)）。包括范圍詳見表2。他提出盆腔CTV應(yīng)該包括復(fù)發(fā)概率>10%的局部或淋巴結(jié)復(fù)發(fā)區(qū)域。因此，CTV應(yīng)包括直腸系膜區(qū)+直腸系膜淋巴區(qū)（46%）、盆腔后區(qū)（22%）、吻合口（10%～21%）、盆腔側(cè)壁淋巴區(qū)（13%）。如果腫瘤距肛緣<6cm或肛門括約肌受侵ctv應(yīng)包括盆腔下區(qū)（坐骨直腸窩）；如果腫瘤距離肛緣＞10cm，可以省略閉孔淋巴引流區(qū)；侵犯肛管或陰道下1>

2015年，Roels et al指南做了部分的修改，CTV上界：直腸下動(dòng)脈分為小血管處（S1-2層面）；保肛手術(shù)后不勾畫肛門擴(kuò)約肌和坐骨直腸窩；肛門括約肌受侵或經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除后，包括肛門擴(kuò)約肌；只有當(dāng)腫瘤外侵明顯時(shí)，包括全部坐骨直腸窩。

Boseet et al隨機(jī)分組研究顯示，髂總和腹主動(dòng)脈胖淋巴引流區(qū)的照射沒有使患者受益，而增加了副作用。Taylor et al研究顯示，閉孔、髂內(nèi)血管外擴(kuò)7mm可以包括98%以上患者的淋巴結(jié)，對(duì)于髂外血管外擴(kuò)10mm可以包括90%患者的淋巴結(jié)，外擴(kuò)15mm可以包括98%的淋巴結(jié)。因此，Taylor et al建議，髂內(nèi)血管外放7mm，沿髂腰肌前側(cè)方再外擴(kuò)10mm；閉孔淋巴區(qū)位于髂內(nèi)和髂外之間，骨盆側(cè)壁內(nèi)18mm；髂內(nèi)血管外放7mm，側(cè)界至骨盆內(nèi)壁。

2016年，Valetini 等七位放療專家對(duì)盆腔CTV重新進(jìn)行了定義。確定了需要勾畫的七個(gè)分區(qū)：骶前淋巴區(qū)、系膜區(qū)、側(cè)方淋巴區(qū)、髂外淋巴區(qū)、髂內(nèi)淋巴區(qū)、坐骨直腸窩和肛門擴(kuò)約肌復(fù)合體（詳見表3）。指南明確指出，始終需要勾畫的淋巴結(jié)區(qū)分別為：骶前區(qū)、系膜區(qū)和后部側(cè)方淋巴結(jié)區(qū)。并進(jìn)一步細(xì)分了骶前區(qū)分為腹部和盆腔區(qū)，腹部?jī)H在有明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)勾畫；側(cè)方淋巴結(jié)分為前部（閉孔）和后部（髂內(nèi)）。確定坐骨直腸窩勾畫的條件是腫瘤侵犯肛提肌或肛門外括約肌。T4或閉孔區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移勾畫髂外區(qū)。腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、廣泛肛門外擴(kuò)肌或陰道1/3受侵包括腹股溝區(qū)。

直腸癌PTV的外擴(kuò)要考慮靶區(qū)形變、擺位誤差和系統(tǒng)誤差。靶區(qū)形變應(yīng)注意前界的外擴(kuò)，特別是直腸上段，由于每天膀胱充盈程度的不一致，會(huì)造成靶區(qū)形變和移動(dòng)，外擴(kuò)范圍不夠會(huì)導(dǎo)致靶區(qū)漏照。每日?qǐng)D像引導(dǎo)，可以減少擺位誤差。