真題演練

A1型題

1.下列關(guān)于流行性出血熱的敘述，錯誤的是

A.由漢坦病毒引起

B.具季節(jié)性和周期性

C.鼠類是主要傳染源

D.皮疹多為出血性

E.均有典型的五期經(jīng)過

2.確診流行性出血熱的依據(jù)是

A.鼠類接觸史

B.全身感染中毒癥狀

C.“三痛”和“三紅”征

D.特異性IgM抗體滴度升高

E.異型淋巴細胞增多

答案  E  D

流行性出血熱

流行性出血熱(EHF)又稱腎綜合征出血熱,是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性急性傳染病。

考點一 流行病毒

流行性出血熱病毒(EHFV)屬漢坦病毒屬,為RNA病毒,自然情況下,該病毒僅對人引起疾病,EHFV對乙醚等脂溶性溶劑很敏感。

1.傳染源

嚙齒類動物鼠(黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等)為主要的傳染源。人不是本病的主要傳染源。

2.傳播途徑

病毒能通過宿主動物的血及唾液、尿、便等排出體外。其傳播途徑有:

(1)呼吸道傳播

吸入帶有病毒的鼠排泄物塵埃形成的氣溶膠感染。

(2)消化道傳播

進食被疫鼠排泄物直接污染的食物而感染。

(3)接觸傳播

被鼠類咬傷或皮膚黏膜傷口直接接觸含有病毒的鼠排泄物、血液等而感染。

(4)母嬰傳播

EHFV可經(jīng)人胎盤垂直傳播感染胎兒。

(5)蟲媒傳播

寄生于鼠身上的革螨或恙螨具有傳播作用。

3.人群易感性

人群普遍易感,青壯年發(fā)病率高。感染后可獲持久免疫。

4.流行特征

(1)地區(qū)性

流行廣泛,主要分布歐亞兩大洲,我國疫情最重。

(2)季節(jié)性

全年散發(fā),但有明顯季節(jié)性。其季節(jié)性與鼠類繁殖、活動及與人的活動接觸有關(guān)。野鼠型發(fā)病以秋冬為主,家鼠型以春夏為主。

(3)人群分布

各年齡組均可發(fā)病,但以青壯年為主,兒童發(fā)病者極少見,男性多于女性,野外工作人員及農(nóng)民發(fā)病率高。

考點二 臨床表現(xiàn)

潛伏期為4-46日,一般為7-14日。

臨床特征包括三大主癥,即發(fā)熱、出血和腎損害。

五期經(jīng)過包括發(fā)熱期,低血壓休克期、少尿期、多尿期與恢復(fù)期。

1.發(fā)熱期

2.低血壓休克期

主要為中毒性內(nèi)失血漿性低血容量性休克的表現(xiàn)。一般在病程的4~6日,熱退病情反而加重是本期的特點。體溫開始下降或退熱后不久出現(xiàn)血壓下降,重者發(fā)生休克。一般持續(xù)1-3日,重者達6日以上。

3.少尿期

多出現(xiàn)于第5~8病日,持續(xù)2~5日,血壓上升,尿量銳減,出現(xiàn)少尿、無尿,甚至發(fā)生尿閉,常有不同程度的腎功能不全、酸中毒及電解質(zhì)紊亂(高鉀、低鈉及低鈣血癥等)的表現(xiàn)。重者伴有高血容量綜合征。24h尿量少于400mL為少尿,少于50mL為無尿。

4.多尿期

每日尿量增至2000mL，即進入多尿期。尿量顯著增多,多者可達4000-10000mL以上。一般出現(xiàn)在病程第9~14日,一般可持續(xù)7~14日,短者1日,長者可達數(shù)月。多尿初期,氮質(zhì)血癥、高血壓和高血容量仍可繼續(xù)存在,甚至加重。至尿量大量增加后,癥狀逐漸消失,血壓逐漸回降。此期可發(fā)生電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉等)及繼發(fā)感染、休克。

根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可分以下三期。

(1)移行期

每日尿量由500mL增至2000mL,但血尿素氮和肌酐等濃度反而升高,癥狀加重,患者常因并發(fā)癥死亡。

(2)多尿早期

每日尿量超過2000mL,氮質(zhì)血癥未見改善,癥狀仍重。

(3)多尿后期

每日尿量超過3000mL,可達4000-8000mL,甚至15000mL以上,此期應(yīng)積極補充水電解質(zhì),防止繼發(fā)感染。

5.恢復(fù)期

每日尿量降至2000mL以內(nèi),血尿素氮、肌酐降至正常為進入此期的標志。一般在病程的3~4周開始,尿量逐漸恢復(fù)至正常,癥狀逐漸消失,食欲增加,體力恢復(fù)。一般需1~3個月。

考點三 診斷

1.流行病學(xué)資料

有接觸史。

2.臨床表現(xiàn)

發(fā)熱、出血、腎功能損害三大主癥、“三紅”、“三痛”及五期臨床經(jīng)過。

3.實驗室檢查

外周血WBC增多,早期出現(xiàn)異型淋巴細胞(>7%)與血小板減少;尿蛋白于短期內(nèi)急劇增加,如見膜狀物及包涵體更有助于診斷。血清特異性抗體IgM陽性,血或尿標本病毒抗原或病毒RNA陽性可確定診斷。

考點四 治療

以綜合療法為主。其原則是“三早一就”,即早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療及就近治療,把好休克、出血、腎衰竭和繼發(fā)感染四關(guān)。

1.發(fā)熱期

(1)一般治療

注意臥床休息,合理飲食,降溫,補液,慎用發(fā)汗退熱藥物,維持每日尿量大于1500mL。

(2)抗病毒

發(fā)病3日內(nèi)給予利巴韋林,每日1g,加入10%葡萄糖液靜滴,持續(xù)3~5日,α-干擾素等對EHFV有抑制作用,可試用。

(3)減輕外滲

為降低血管通透性可給予蘆丁、維生素C等。發(fā)熱后期給予20%甘露醇125-250mL靜滴,以提高血漿滲透壓,減輕外滲和組織水腫。

(4)改善中毒癥狀

高熱物理降溫為主,重者可給予地塞米松5~10mg靜滴;頻繁嘔吐者給予甲氧氯普胺10mg,肌注。

(5)預(yù)防DIC

適當(dāng)給予低分子右旋糖酐或丹參注射液靜脈滴注,以降低血液黏滯性。

2.低血壓休克期

治療原則:補充血容量,糾正酸中毒,改善微循環(huán),維護重要臟器功能等。

(1)補充血容量

宜早期、快速和適量,爭取4小時內(nèi)血壓穩(wěn)定。液體應(yīng)晶膠結(jié)合。常用低分子右旋糖酐、甘露醇、血漿和白蛋白。

(2)糾正酸中毒

主要用5%碳酸氫鈉,每次5mL/kg,根據(jù)病情每日1~4次。

(3)血管活性藥物與腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

經(jīng)補液、糾正酸中毒,血壓仍不穩(wěn)定者可應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺10~20mg/100mL液體靜滴,或山莨菪堿0.3~0.5mg/kg靜脈注射。同時亦可用地塞米松10~20mg靜滴。

(4)強心

有心衰者給予強心劑。

3.少尿期

防治腎衰竭及其并發(fā)癥是此期治療的關(guān)鍵。

(1)穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境平衡

(2)促進利尿

(3)導(dǎo)瀉和放血療法

(4)透析療法

4.多尿期

(1)維持水與電解質(zhì)平衡。

(2)防止繼發(fā)感染,本期易發(fā)生呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染,應(yīng)及時診斷和治療。

5.恢復(fù)期

注意休息,加強營養(yǎng),逐漸增加活動量。出院后應(yīng)休息1~2個月,定期復(fù)查腎功能等。

6.積極預(yù)防并發(fā)癥

病程中積極防治腔道大出血、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征及各種繼發(fā)感染等。