各論/第七章，補(bǔ)益劑/陰陽(yáng)雙補(bǔ)/地黃飲子（滋腎陰，補(bǔ)腎陽(yáng)，開竅化痰）

地黃飲子

   （陰陽(yáng)雙補(bǔ)），這里根據(jù)臨床的使用情況，我舉具有一定代表性的選用地黃飲子，說(shuō)到地黃飲子，這是個(gè)二類藥。

   這個(gè)方在分類上歷來(lái)有點(diǎn)不同，過(guò)去放在治療中風(fēng)，治風(fēng)劑，治風(fēng)治內(nèi)風(fēng)，那如果是內(nèi)風(fēng)，應(yīng)該涉及到一個(gè)肝陽(yáng)上亢、肝陽(yáng)化風(fēng)，這個(gè)方里用藥沒有熄風(fēng)藥，而是以補(bǔ)益為主的，補(bǔ)益和開竅結(jié)合的，化痰開竅補(bǔ)益，而且全方補(bǔ)益力量較大，所以放在補(bǔ)益劑，近些年來(lái)大家認(rèn)為放在補(bǔ)益劑比較適合。前些年七八十年代，都要放在治風(fēng)劑里邊，所以在分類上有不同看法。

   主治證候分析，

   病機(jī)是陰陽(yáng)兩虛，陰陽(yáng)兩虛，作為竅，心竅，虛陽(yáng)上浮，痰濁隨之上逆，心竅閉阻，舌為心之苗竅，所以造成舌強(qiáng)不能言，痰濁隨著浮陽(yáng)上浮閉阻心竅這樣造成。

   主要癥狀：

* 舌強(qiáng)不能言，足廢不能用，喑痱證。

   由于陰陽(yáng)不足，下元虛衰，這里包括腎陽(yáng)的溫陽(yáng)不夠，腎精的滋養(yǎng)不夠，所以可以

* 腳廢不能用，帶有這種痿弱，行步極度乏力，有這個(gè)特點(diǎn)，這是由于失于濡養(yǎng)和溫養(yǎng)，下元虛衰陰陽(yáng)不足。

   那你從它這個(gè)整體表現(xiàn)來(lái)看，這類病人作為地黃飲子證，

* 還是畏寒為主的，可以怕冷，特別是下元虛衰，腰膝痿軟，同時(shí)是有冷感。

   舌強(qiáng)不能語(yǔ)，我們說(shuō)了是痰濁上泛，上泛是由于陽(yáng)不足以后虛陽(yáng)上浮，

* 所以既有舌強(qiáng)不能語(yǔ)，又兼有面紅。

   所以它形成一種上面有熱象，下面有寒象，下面寒象是陽(yáng)虛失溫，腎陽(yáng)虛到一定程度，虛陽(yáng)上浮面紅，痰濁隨著虛陽(yáng)上浮，本身腎陽(yáng)不足不能溫陽(yáng)化氣，會(huì)產(chǎn)生痰濁，有這個(gè)體質(zhì)特點(diǎn)。所以上、下同病反映出舌強(qiáng)不能語(yǔ)，足廢不能用，從兩者的結(jié)合本質(zhì)上是虛，本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)有痰濁閉阻。

   但現(xiàn)在來(lái)看不同的教材、參考書，對(duì)于這個(gè)面赤的解釋有兩類：

 @ 比如說(shuō)面赤有的看作虛火，有陰不足才能產(chǎn)生虛熱。

 @ 也有看作作為虛陽(yáng)上浮造成，為什么？

   如果虛陽(yáng)上浮，嚴(yán)重程度要超過(guò)陰虛生內(nèi)熱。所以現(xiàn)在報(bào)道的一些病案，一些人們看法這個(gè)（方）可以用于中風(fēng)，而且這種情況出現(xiàn)，往往容易脫，容易產(chǎn)生內(nèi)閉外脫，既有痰濁閉阻，又有陽(yáng)氣上浮以后要脫，本身他面紅出汗，所以它既有一個(gè)陰陽(yáng)兩虛，又有一個(gè)虛陽(yáng)上浮，兼有痰濁這個(gè)特點(diǎn)。

   外觀表現(xiàn)上發(fā)作的時(shí)候，它可以有：

* 上熱，上面面赤，甚至由于煩躁虛陽(yáng)上浮，

* 下寒，腰腿即是痿廢，足廢不能用，又可以有冷感，清冷。

   所以看起來(lái)比較復(fù)雜，實(shí)際上本質(zhì)是陰陽(yáng)兩虛。這是地黃飲子的病機(jī)分析。

   下元虛衰，包括陰陽(yáng)兩虛，痰濁上泛，這是它的一個(gè)病機(jī)。

   作為這個(gè)方來(lái)講，

   它補(bǔ)腎溫補(bǔ)下元，要從陰陽(yáng)兩方面入手：

* 君藥是陰陽(yáng)雙補(bǔ)的兩組，熟地、山茱萸、肉蓯蓉、巴戟天。

 @ 熟地、山茱萸，可以填精補(bǔ)髓，那是滋補(bǔ)腎陰為主的。

 @ 肉蓯蓉、巴戟天也能補(bǔ)腎精，側(cè)重在溫腎陽(yáng)，它溫腎陽(yáng)的溫壯腎陽(yáng)這個(gè)特點(diǎn)。

   這兩方面結(jié)合，陰陽(yáng)雙補(bǔ)，是方中主要的結(jié)構(gòu)。

* 那作為臣藥來(lái)講，

 @ 附子、肉桂在這里同用，當(dāng)然溫陽(yáng)力量較強(qiáng)了。

 @ 附子、肉桂在這里和五味子相配合，有一種溫?cái)z浮陽(yáng)作用；

 @ 五味子酸收，有溫?cái)z浮陽(yáng)作用。

 @ 石斛、麥冬是養(yǎng)陰的，它是養(yǎng)肺胃之陰的，所以和熟地、山茱萸這類，滋補(bǔ)肝腎之陰，下焦之陰的這個(gè)不同，也體現(xiàn)了一種既能有清虛熱，又能夠體現(xiàn)先天后天同補(bǔ)。

* 這個(gè)方里佐藥，

 @ 菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓，是用來(lái)祛痰開竅。

   菖蒲、遠(yuǎn)志是開竅常用的，同時(shí)遠(yuǎn)志能祛痰，菖蒲能夠有化濕，所以既能祛痰又能夠開竅。

 @ 茯苓針對(duì)這個(gè)水濕停聚產(chǎn)生痰是治本，可以健脾，祛濕消痰。

* 佐使藥，作為姜、棗調(diào)和脾胃作藥引子，調(diào)和氣血。

   所以總體結(jié)構(gòu)來(lái)看呢，本方溫補(bǔ)力量較大。

   當(dāng)然用這類藥呢，

   還要看它陰陽(yáng)虧損的側(cè)重情況，整體上溫陽(yáng)為主，藥性偏溫，所以針對(duì)了虛陽(yáng)上浮、痰濁上逆，閉阻心竅，成為一個(gè)治療中風(fēng)的又一個(gè)類型，臨床常見的出現(xiàn)中風(fēng)證以后，又一個(gè)類型，陰陽(yáng)兩虛，痰濁上泛，有虛陽(yáng)上浮這個(gè)特點(diǎn)的。

   方中這個(gè)五味子，當(dāng)然有些人的看法說(shuō)這個(gè)證很容易脫，陰陽(yáng)兩虛到虛陽(yáng)上浮要脫，出冷汗、面赤、面紅，而且描述舌強(qiáng)不能語(yǔ)，足廢不能行，足廢不用，像這個(gè)呢，它有中風(fēng)以后兼脫的這種特點(diǎn)，所以五味子、麥冬。如果出汗，有氣短，可以結(jié)合人參，也有這樣的一個(gè)認(rèn)識(shí)。

   所以這種證型實(shí)際上中風(fēng)證當(dāng)中也有，中風(fēng)證不等于說(shuō)就是象鎮(zhèn)肝熄風(fēng)一類，挾痰的正好是象這種滋陰潛陽(yáng)，單用滋陰潛陽(yáng)不夠的，加上以這種虛為主，雖然虛是夾雜有痰濁上泛，是以腎虛為主的，這類證型以地黃飲子，這個(gè)病例報(bào)道，側(cè)重這方面比較多。

   從配伍特點(diǎn)來(lái)講，

   標(biāo)本兼顧，上下并治，但是以治本治下為主的。

   從辯證要點(diǎn)，

   都是一些代表性癥狀。喑痱證這個(gè)舌強(qiáng)不能語(yǔ)，足廢不能用，足冷面赤，反映出證候兩個(gè)方面，一個(gè)腎不足，腎陽(yáng)不足為主，面赤，虛陽(yáng)上浮。

   隨證加減。

* 如果光是腳廢不能用，那不需要開竅。

* 如果說(shuō)喑痱證陰虛為主的，桂、附可以去掉，這個(gè)靈活的，它反映出來(lái)的幾個(gè)方面，陰陽(yáng)兩虛剛才說(shuō)有側(cè)重啊。作為地黃飲子，原方是以陽(yáng)不足為主的，那陰不足為主的，那相應(yīng)它有虛熱，那桂、附就可以不用了。

* 如果痰濁上泛以痰火為主的，那桂、附不能用，要清化熱痰的。

* 我們說(shuō)具有氣虛特點(diǎn)的，這個(gè)方加人參更好，這是在報(bào)道討論里有個(gè)這樣看法。

   這個(gè)方運(yùn)用偏于溫補(bǔ)，從病機(jī)來(lái)說(shuō)，陰陽(yáng)兩虛偏于陽(yáng)不足。

！但是如果說(shuō)氣火上升包括陰虛，虛火比較突出的都不適合使用。

   補(bǔ)益劑呢我們就討論到這里。整個(gè)學(xué)習(xí)應(yīng)該是以一類方為主，少量的二類方。