二氧化碳點(diǎn)陣激光在面部年輕化治療中的應(yīng)用

今天跟大家分享的內(nèi)容是二氧化碳點(diǎn)陣激光在面部年輕化治療中的應(yīng)用。

從面部皮膚老化的機(jī)制開始分享。首先，皮膚老化是由遺傳因素決定的，可以分為自然老化和光老化。自然老化主要是皮膚和附屬器與機(jī)體同步出現(xiàn)衰老，是在臨床上、組織學(xué)上還有功能上的減退和變化。

皮膚的自然老化主要跟年齡相關(guān)，不同年齡段之間有很大差別。主要表現(xiàn)為皮膚粗糙、干燥脫屑，敏感性和脆性增加，皮膚松弛、彈性降低、皺紋增多等。還包括皮膚萎縮、血管凸顯等一系列變化，主要是由內(nèi)在因素決定。

光老化主要發(fā)生在皮膚自然老化的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)皮膚松弛、生出一些皺紋和結(jié)節(jié)，還有皮革樣外觀、色素斑增多、血管擴(kuò)張，原有的幾何圖形都沒有發(fā)生明顯改變，這和自然老化有一點(diǎn)區(qū)別，還可以繼而發(fā)生一些良性癌前病變，甚至惡性腫瘤。

這是一位老年人，他的職業(yè)是一名卡車司機(jī)，因?yàn)槌Ｄ暝诳ㄜ嚿祥_車，左側(cè)面部長期遭受大劑量紫外線的照射，所以現(xiàn)在看起來左右兩側(cè)有明顯區(qū)別。右側(cè)是自然老化，左側(cè)是明顯的光老化。

從這張圖可以明顯看到，自然老化與光老化是有很大區(qū)別的。自然老化的幾何形圖形就是基本的形狀，沒有發(fā)生太大改變。而光老化除了有自然老化的變化之外，皺紋更深，還有結(jié)節(jié)，還可以看得到有些紅的地方，是有一些毛細(xì)血管擴(kuò)張，還有原有的幾何圖形發(fā)生明顯改變，這就是光老化和自然老化明顯的區(qū)別。

光老化和自然老化的組織學(xué)改變也有區(qū)別。自然老化主要是表皮變薄，真皮細(xì)胞活性降低，膠原纖維結(jié)構(gòu)疏松。而光老化是表皮增厚，真皮細(xì)胞活性增加，所以在這兩點(diǎn)上光老化跟自然老化是有所區(qū)別的，最終還是造成膠原纖維減少。

從發(fā)生機(jī)制上來看，自然老化主要由基因決定，膠原合成減少，基質(zhì)金屬蛋白表達(dá)增加。光老化方面，中波紫外線UVB會產(chǎn)生大量基質(zhì)金屬蛋白酶，MMP1、MMP3和MMP9，這三者都會大量增加。而這三者的大量增加會損傷和降解膠原蛋白。紫外線可以導(dǎo)致細(xì)胞的DNA損傷，促進(jìn)活性氧自由基的增生，這些對細(xì)胞本身都是比較大的破壞。老化的皮膚里也發(fā)現(xiàn)了T細(xì)胞含量的降低，還有一些細(xì)胞因子發(fā)生了變化。使細(xì)胞變得不健康，免疫系統(tǒng)發(fā)生了一些改變。

接下來看一下皮膚老化與光老化的治療方式。首先是藥物治療，藥物治療主要有防曬劑、保濕劑、角質(zhì)剝脫劑、抗氧化劑，還包括一些維A酸類的藥物、雌激素等，還有一些天然動植物提取的或人工合成的一些活性成分、細(xì)胞因子等。但起效可能比較慢，周期也比較長，這是一個大的局限。

手術(shù)治療主要分為兩方面，一是我把化學(xué)剝脫和皮膚磨削術(shù)包括在了手術(shù)治療里，另一個是整形治療?；瘜W(xué)剝脫治療大家都比較熟悉，就是果酸治療，包括三氯醋酸，還有一些苯酚的化學(xué)剝脫作用。皮膚磨削是機(jī)械作用，主要是用牙鉆帶動磨頭進(jìn)行磨削，去除皮膚表層的治療。對操作者本身要求比較高，經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者，可以很好地控制操作深度，形成瘢痕的幾率相對較小。但對于新手，如果盲目操作，就很容易留下瘢痕之類的東西，反而造成比較大的損傷。

整形手術(shù)就是之前所說的拉皮手術(shù)，創(chuàng)傷比較大，但優(yōu)點(diǎn)是可以從更深層次讓老化皮膚，包括深層次筋膜，恢復(fù)到正常年輕時候的解剖結(jié)構(gòu)，這樣的治療效果肯定是很好的。但主要是創(chuàng)傷比較大，有可能切口的瘢痕會比較明顯，而且有可能會出現(xiàn)頭皮瘙癢、皮膚感覺減退、脫發(fā)等缺點(diǎn)。

肉毒素注射法主要作用于膽堿能的運(yùn)動神經(jīng)末梢，讓肌張力減低，從而去除面部皺紋等。但相對來說肉毒素作用時間比較短，注射后1-7天就開始起效。但在12-24周以后，慢慢就減弱失效了，所以這個治療需要反復(fù)注射。

填充法治療主要包括注射透明質(zhì)酸、玻尿酸，還有膠原蛋白等，治療本身的難點(diǎn)在于對操作技術(shù)的要求比較高，因?yàn)橛锌赡軙鹚ㄈ葐栴}，還有就是對注射材料本身的性能和質(zhì)量要求很高，因?yàn)楹ε庐a(chǎn)生排異反應(yīng)。其實(shí)不管是從注射材料的性能上還是質(zhì)量上，填充法都還處于研究的起步階段。

最后重點(diǎn)要講的是光電治療，光電治療是迄今為止我覺得最新的，效果應(yīng)該也是最好的治療方式，機(jī)器種類也比較多，等會給大家繼續(xù)詳細(xì)闡述。

皮膚老化是遺傳基礎(chǔ)上多種因素作用的綜合結(jié)果，因此，皮膚老化的防治也應(yīng)當(dāng)是個綜合的過程。在各種防治措施的選擇上也應(yīng)該是因人而異的。

再來看一個概念，叫做皮表重建，它的英文名是Resurfacing，它是三個單詞組合到一起的，意思是重新形成一個健康表面的過程。

看下這張圖上顯示的兩張照片，這個病人以前臉上皺紋很多，老化比較嚴(yán)重，做了皮表重建之后，就有了右下角的這一張年輕的臉。

但要看到這樣一張年輕的臉，就必須得經(jīng)歷圖中1、2、3、4、5、6的過程。她剛做完時，整個皮膚有紅、有腫、還有比較多的滲出液。一般人在這樣的情況下肯定不能去上班了，所以休工期會比較長，而且要嚴(yán)格防曬，不然就會出現(xiàn)色素沉著之類的問題。這就是傳統(tǒng)的肌膚皮表重建，是磨削術(shù)起的作用，看起來效果是蠻好的，但中間經(jīng)歷的過程是非常痛苦的。

再來看皮表重建的激光選擇。主要分為三種，一種是剝脫性激光，一種非剝脫性激光。還有就是今天重點(diǎn)要講的點(diǎn)陣激光。

剝脫性激光皮表重建的效果也是非常理想的，被認(rèn)為是這一類型治療中金標(biāo)準(zhǔn)式的療效。它的療效相當(dāng)于皮膚磨削術(shù)的療效一樣。但它有明顯的水腫、滲出，有可能會引起各種感染，后期還可能會出現(xiàn)持久性紅斑、色素沉著、色素減退，甚至瘢痕之類的，所以它治療的歡迎度、接受度并不是很好。從這個經(jīng)典的公式就可以看出，療效是比較好，但休假時間太長。

這是一例接觸性皮炎，是術(shù)后有可能發(fā)生的，還可能會引起創(chuàng)面感染、持久性紅斑、色素異常，包括色素沉著、色素減退，還有最終的瘢痕形成。

再來看剝脫性激光中的兩種經(jīng)典激光，一是鉺激光。鉺激光本身的波長是2940nm，在水的吸收峰里是一個最大的吸收峰，所以它基本上都是被水吸收了，因?yàn)槲招蕴?，穿透深度就不夠深，每一個脈沖的氣化厚度大概只有2.5微米，穿透非常淺，作用層次就比較淺。當(dāng)然也適合于做一些細(xì)小皺紋，還有痤瘡瘢痕之類的。

這張是鉺激光選用的不同模式，是飛頓公司的Pixel，一個用7×7打的，還有一個是9×9的，兩個都是點(diǎn)陣的模式?，F(xiàn)在主要是想看一下作用深度，可以看到非常淺，只破壞了一些表皮層而已。

再看一下二氧化碳激光，二氧化碳激光的波長是10600nm，對水的吸收性也比較好，在水的第二個吸收峰上僅次于鉺激光。二氧化碳吸收以后，產(chǎn)生有效的氣化凝固組織，以水為靶基的疾病都可以用二氧化碳激光進(jìn)行治療，但可能副作用比較大。就像上面講到的，它的副作用應(yīng)該類似于皮膚磨削的治療。

上圖就是鉺激光和二氧化碳激光，分別占了最高峰和第二高峰。

這個示意圖顯示的是二氧化碳激光與組織的相互作用。二氧化碳激光本身作用于皮膚上，可以產(chǎn)生一些氣化、碳化、凝固和加熱。它針對疾病的作用機(jī)制可以表現(xiàn)為去除光老化皮膚的表皮層，產(chǎn)生膠原蛋白的攣縮，還有促進(jìn)微血管的凝固，再促進(jìn)新的膠原蛋白的生成。

非氣化性的皮表重建，是沒有表皮的氣化。主要包括血管性的激光，532nm、585nm、595nm，紅外線激光，包括1064nm、1320nm、1450nm等，還包括強(qiáng)脈沖光，IPL是500nm-1200nm等，還有射頻治療技術(shù)。適應(yīng)癥是可以治療皮膚松弛、皺紋和痤瘡瘢痕。

非氣化主要是熱刺激作用，可以讓膠原再生，即刻的膠原收縮也看得到。優(yōu)點(diǎn)是幾乎不需要休假配合，非常安全。缺點(diǎn)是療效比較慢，所以接受度也是比較差的。

現(xiàn)在來回答這個問題，為什么需要點(diǎn)陣激光？其實(shí)剛才講的內(nèi)容都是鋪墊，是為了引出點(diǎn)陣激光。

首先看一些關(guān)鍵詞。第一個是Fractional Photothemalysis，意思是局灶性光熱作用原理。第二個是Fractional Laser,就是點(diǎn)陣激光的意思。另外一個是ablative resurfacing，是氣化性皮表重建的意思。

如何增加治療的受歡迎程度？剛才的公式已經(jīng)回答了這個問題。主要是兩方面，一方面是增加療效，另一方面是減少休假時間。有沒有其他的治療技術(shù)成為醫(yī)生的幫手呢？這里就引出了剛才講的局灶性光熱作用原理，也就是點(diǎn)陣激光，可以增加熱刺激的力度，又不增加愈合修復(fù)的時間。

局灶性光熱作用原理，主要是啟動皮膚創(chuàng)傷愈合機(jī)制。愈合機(jī)制主要是分為三個期，包括炎癥期、增生期和成熟期。

傳統(tǒng)的磨削刺激可能溫度太高了，一百度以上，組織就完全蒸發(fā)氣化了。再包括熱刺激，在80-100度，組織通常會發(fā)生凝固反應(yīng)，在60-80度的時候，組織會發(fā)生熱損傷，這兩者都有可能引起真皮重塑，起到療效作用。

這是一張局灶性光熱作用的示意圖。下面有兩個單詞，MTZ就是Microscopic Treatment Zones,中文意思是微小治療點(diǎn)。下面的MENDs 是Microscope Epidermal Necrotic Debris，是微小表皮的壞死灶。

點(diǎn)陣激光發(fā)展到現(xiàn)在，有很多波長都已經(jīng)做成了點(diǎn)陣模式，像1320、1410、1440、1540、1550，還有包括2790、2940、鉺激光和二氧化碳激光的波長。

這是點(diǎn)陣激光的工作物質(zhì)，就是發(fā)射激光的工作物質(zhì)。還有手具，每個公司的手具都有點(diǎn)不一樣，CAP是篩狀結(jié)構(gòu)的意思，也是讓它發(fā)射出點(diǎn)陣模式的激光出來。掃描式手具，還包括CAP圖像發(fā)射器模式。

早期的點(diǎn)陣激光，最早使用的波長是1500nm，之后略有改進(jìn)。商業(yè)生產(chǎn)以后，就有了不同公司生產(chǎn)的1550nm、1540nm，缺點(diǎn)是治療次數(shù)多。就是剛才講到的非氣化性點(diǎn)陣激光需要重建的作用。作用比較弱，相對來說治療次數(shù)就會比較多，療效可能不是特別理想。

最早研究的是Fraxel激光，它的作用不是孔，因?yàn)槭欠莿兠撔缘?，所以只是光凝作用，形成柱狀改變，不同組織參與修復(fù)過程。

早期研究結(jié)果證實(shí)有 III 型膠原的出現(xiàn)，7天以后膠原明顯增多，說明治療效果還是可以的。

通過這個研究數(shù)據(jù)可以看到三個月以后有真表皮皮突的增加，真皮淺部粘蛋白增加等。

就像剛才所說的各種點(diǎn)陣激光都需要改進(jìn)，然后很多公司就都生產(chǎn)了自己的點(diǎn)陣激光。

這以后的波長有1320nm、1410nm、1440nm，保留了早期點(diǎn)陣激光的優(yōu)點(diǎn)，但穿透深度是不是還是太淺了一點(diǎn)？

這些非剝脫的點(diǎn)陣激光，雖然安全性比較高，無需休假，但療效仍然有限。

點(diǎn)陣激光到底該如何改進(jìn)？

從這張圖上可以看到水的吸收峰在2940時最高，在二氧化碳激光是第二高峰。

所以Anderson教授就提出二氧化碳激光是最合適的，因?yàn)榇┩干?，而且具有氣化功能?/p>

這是超脈沖點(diǎn)陣激光，出現(xiàn)了一個氣化區(qū)，中間還保留了正常組織的橋梁結(jié)構(gòu)，有利

于組織新生，這就是點(diǎn)陣最大的優(yōu)點(diǎn)。

這是一張治療即刻到三個月時的示意圖。

這張圖是非氣化型激光和氣化型激光最大的區(qū)別。

氣化型的剝脫作用很強(qiáng)，只是很少的熱量進(jìn)入到真皮層。所以It’s too “Cold”，而近紅外的激光，是1064nm到1600nm，沒有氣化剝脫的作用，所以說Too “Hot”，而剛好的Just Right是二氧化碳激光，二氧化碳激光能夠提供很好的綜合作用，熱量剛好進(jìn)入到真皮層。

這是激光作用的能量大小，1540nm的作用。這是剝脫性激光的作用。

只要達(dá)到33.6毫焦的能量，就可以達(dá)到0.5毫米的深度。

點(diǎn)陣激光的出現(xiàn)，是激光發(fā)展史上重要的里程碑。它是基于局灶性光熱作用原理，就是排列成點(diǎn)陣狀的熱刺激，可以更為均勻的啟動皮膚修復(fù)程序，導(dǎo)致表皮、真皮的重塑、重建。有專家說，點(diǎn)陣激光就是一個正常的激光，可以讓一切都趨于正常，可以讓瘢痕組織也恢復(fù)到正常的組織結(jié)構(gòu)，老化的皮膚也變得有彈性，也包括治療色素脫失、色素性的疾病等。

所有激光治療都是損傷以后再修復(fù)的過程，只是要看怎樣掌握平衡。無論是左邊第一個傳統(tǒng)的剝脫治療，還是第二個有表皮保護(hù)的非剝脫治療，都是從周圍的正常組織向中心區(qū)的向心式傷口愈合，但點(diǎn)陣有更多周圍的正常組織，所以是一種多中心的傷口愈合，不單單會減少治療風(fēng)險，還可能同時增加了治療效果。

從這張圖表可以看出，傳統(tǒng)的二氧化碳激光換膚，可能需要40天，甚至3個月的恢復(fù)期，時間很長。點(diǎn)陣激光的恢復(fù)時間可以大大縮短到7天左右，基本上就可以恢復(fù)了。

這兩張圖是點(diǎn)陣激光的療效，可以看到效果非常明顯。

下面再來看看我所用過的兩臺機(jī)器，一臺是賽諾龍的二氧化碳酷逸，酷逸激光本身的發(fā)射器也非常先進(jìn)，是美國最新的激光發(fā)射器，配合一個數(shù)字掃描儀，脈沖重復(fù)發(fā)射的頻率可以高達(dá)16.7千赫茲，提高治療的速度和精準(zhǔn)度。

什么是數(shù)字超脈沖？是一個新技術(shù)。市面上大部分二氧化碳設(shè)備激光發(fā)射器，都是由直流電發(fā)射激發(fā)的玻璃管，但這款酷逸的激光發(fā)射器，是一個射頻激發(fā)的金屬管。射頻本身是一種高頻交付的電磁波，配合數(shù)字化的精準(zhǔn)控制，可以產(chǎn)生迅速下降的能量波形，達(dá)到非常短的脈寬。所產(chǎn)生的脈沖不是真正的超脈沖，是一種模擬的超脈沖，利用發(fā)送控制裝置達(dá)到類似相機(jī)快門一樣，所以像圖片上顯示的射頻激發(fā)的，可以達(dá)到四種脈沖模式，而直流電激發(fā)的只能達(dá)到上面兩種脈沖模式。

這是兩種脈沖的比較。直流電發(fā)射的二氧化碳激光，具有非剝脫發(fā)射尾，所以剝脫和凝固比不是特別理想。對正常組織的熱損傷可能也會比較大，形成相應(yīng)的副作用。而射頻激發(fā)的二氧化碳激光，可以輸送平穩(wěn)的平頂脈沖，能量比較集中，可以獲得較為理想的療效。

為什么激光類型很重要？因?yàn)樵谥委熯^程中，氣化就是對組織的剝脫作用，凝固加熱是剩余的熱效應(yīng)，剩余的熱效應(yīng)可能會產(chǎn)生疼痛和色素沉著等副作用。

左邊的病理圖可以看到數(shù)字超脈沖的剝脫凝固比可以達(dá)到1:1，是相對理想的脈沖。另外，治療時患者的疼痛感與脈寬正相關(guān)。激光作用在患者皮膚上的時間越長，疼痛感就越強(qiáng)。酷逸的脈寬大概在一毫秒左右，所以患者還沒感覺到明顯疼痛，治療就已經(jīng)結(jié)束了。

這是不同的二氧化碳激光設(shè)計，對于組織有效功率的影響。

再來看看機(jī)器上的操作界面，有五種模式可以選擇。

這是淺層模式，只可以達(dá)到皮下20到40微米的深度。

這是點(diǎn)陣中層模式，可以作用于皮下100到200微米，產(chǎn)生更強(qiáng)的點(diǎn)陣剝脫效應(yīng)。

這是點(diǎn)陣深層模式，可以達(dá)到皮下500到800微米處。

這是點(diǎn)陣融合模式，是結(jié)合了中層和深層。

在經(jīng)典磨削模式操作下，深度可以達(dá)到200微米。

還有一個是外科的切除及切開模式。

總結(jié)一下二氧化碳激光酷逸這臺機(jī)器，它射頻激發(fā)的是數(shù)字式的超脈沖，可以達(dá)到最佳的剝脫凝固比。有一個獨(dú)一無二的融合模式，還有經(jīng)典磨削模式，它的光斑大小和形狀是可以任意調(diào)整的，這是一些它的特點(diǎn)。

再看一下戴卡公司的SmartXide，具有常規(guī)超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光的所有功能。另外有一些自己創(chuàng)新的地方，比如子脈沖的疊加技術(shù)，可以任意調(diào)節(jié)脈寬。

這張圖顯示的是當(dāng)功率比較大時，功率越高，消融的深度越大、越深。

脈寬主要是控制熱效應(yīng)范圍、熱凝固效果。這臺機(jī)器可操作性比較強(qiáng)，可以根據(jù)患者皮膚的實(shí)際情況調(diào)節(jié)脈寬，控制它的熱效應(yīng)。如果是敏感皮膚的話，可以縮短脈寬，從而降低治療的副作用，包括色素沉著、瘢痕形成之類的。

這是將能量分為1到5個脈沖，分次發(fā)射到治療部位，每一個脈沖發(fā)射之間的短暫間歇，可以給皮膚散熱的時間。與單脈沖發(fā)射相比，短脈寬、多脈沖，能夠用相同能量達(dá)到更深的消融深度，降低熱損傷，有效降低副作用，特別適用于亞洲人群。

如圖所示就是能量。治療能量同樣是30毫焦，采用脈寬200微秒，五脈沖疊加發(fā)射與采用脈寬1000微秒，單一脈沖發(fā)射治療后所產(chǎn)生的紅斑明顯減少。

這是點(diǎn)陣激光治療后的效果圖，可以看到眼眶周圍細(xì)紋明顯減少，效果還是非常好的。

這是治療頸紋，改善也比較明顯。

從兩臺機(jī)器的不同特點(diǎn)來講，賽諾龍的酷逸二氧化碳點(diǎn)陣激光，精確度是非常高的，從安全角度來講，減少副作用的角度來講，這是一臺非常好的機(jī)器。在酷逸剛進(jìn)到醫(yī)院時，我開始用了以后感覺都是非常安全的，也是非常自信的。

SmartXide這臺機(jī)器有很多參數(shù)都是可以自由調(diào)整的。如果你對二氧化碳點(diǎn)陣激光已經(jīng)用到有一定經(jīng)驗(yàn)了的話，那就可以根據(jù)患者的不同情況自信調(diào)控各種參數(shù)，這樣可操作性會強(qiáng)一些。

下面是一些點(diǎn)陣二氧化碳激光臨床操作程序和可能產(chǎn)生的副作用。因?yàn)闀r間關(guān)系我就不在這里贅述。大家可以直接看圖片和介紹。

還要說明一點(diǎn)，因?yàn)檫@兩臺機(jī)器在我們單位使用的時間都不是特別長，所以在具體參數(shù)調(diào)節(jié)、調(diào)整方面，我們也都處在需要不斷摸索的過程。

問答環(huán)節(jié)：

問： 非剝脫點(diǎn)陣激光治療幾次能夠達(dá)到一次剝脫性點(diǎn)陣激光的效果呢？

答： 據(jù)我的經(jīng)驗(yàn)，非剝脫點(diǎn)陣激光大概至少要做2到3次才可以達(dá)到一次二氧化碳點(diǎn)陣激光治療的效果。

問：如何最大限度減少激光坑形成的風(fēng)險？

答： 如果你是剛開始操作的話，可以先嘗試用比較低的能量，這樣副作用肯定相對較少，比較安全。然后再慢慢調(diào)到比較高的能量，這樣可以達(dá)到效果比較好，副作用也比較少的狀態(tài)。

問： 妊娠紋如何治療？

答：關(guān)于妊娠紋的治療我們也在進(jìn)一步摸索中，我覺得可以聯(lián)合一些藥物，還有就是再聯(lián)合一些血管性激光，包括595nm的染料激光，還有強(qiáng)脈沖光，這些都可以聯(lián)合起來做一些嘗試。我覺得聯(lián)合治療可能對妊娠紋效果要好一些。單純用二氧化碳點(diǎn)陣激光治療的話，可能就比較局限。

問： 激光坑形成后該如何補(bǔ)救？

答：要看具體情況，如果是才形成了一個坑，甚至上面還有一些紅斑的時候，建議再過一段時間，等到紅消得比較好，恢復(fù)成正常膚色以后，再考慮做一些點(diǎn)陣激光。因?yàn)椴还苁鞘裁礀|西形成的坑，包括有些痤瘡形成的痘坑，做點(diǎn)陣激光的效果也是非常好的。所以要看具體是什么情況，如果是在紅斑炎癥期的話，肯定要等到炎癥完全消了，毛細(xì)血管也不再擴(kuò)張的時候，這樣治療效果可能要好一些。