69歲女性，橫結(jié)腸癌術(shù)后4周，病理提示腫瘤細(xì)胞分化差，檢測了15個(gè)淋巴結(jié)，均為陰性，存在淋巴血管侵犯，無神經(jīng)周圍侵犯，切緣陰性，病理分期pT3N0。免疫組化顯示MLH1（-），提示為dMMR，術(shù)前CEA正常。這例患者是否應(yīng)行輔助化療？是否應(yīng)行含鉑輔助化療以及化療持續(xù)時(shí)間？如果患者是pMMR，T3N0M0，不具備任何高危因素，是否會改變治療決定？

2004年的一項(xiàng)薈萃分析中，納入7項(xiàng)隨機(jī)研究，共3300余例Ⅱ和Ⅲ期結(jié)腸癌，其中44%為淋巴結(jié)陰性。所有患者中，術(shù)后5-FU輔助化療使得復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降30%，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%，所有亞組患者均有獲益，無論年齡、性別、T分期、腫瘤位置和淋巴結(jié)狀態(tài)，但治療獲益程度并不相同，確切原因并不清楚，考慮可能與Ⅱ期結(jié)腸癌中更高比例的dMMR有關(guān)。5年后 ACCENT進(jìn)行的結(jié)腸癌輔助化療的meta分析中，納入18項(xiàng)含5-FU輔助化療的臨床研究，共21000余例患者，34%為淋巴結(jié)陰性，結(jié)果顯示化療患者較單純觀察患者有明顯獲益，8年總生存率改善5%。

前瞻性研究中最受矚目的是 UK QUASAR研究，所有納入患者均為結(jié)腸癌術(shù)后且無明確化療適應(yīng)證，1∶1隨機(jī)分入觀察組或含5-FU的輔助化療組，結(jié)果再次證實(shí)化療患者有生存獲益，風(fēng)險(xiǎn)比0.82，轉(zhuǎn)化為5年生存率差別為3.6%，不過遺憾的是這項(xiàng)研究中只有90% 的患者是Ⅱ期結(jié)腸癌，70%原發(fā)灶為結(jié)腸。

根據(jù)以上數(shù)據(jù)，可以明確5-FU輔助化療，Ⅱ期結(jié)腸癌有中等程度無病生存獲益和潛在總生存獲益，獲益程度在3% ~5%。5-FU基礎(chǔ)上聯(lián)合奧沙利鉑（現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療）用作結(jié)腸癌Ⅱ和Ⅲ期的輔助治療獲益又是如何呢？MOSAIC研究中40%患者為Ⅱ期，根據(jù)分期分層結(jié)果顯示，Ⅲ期患者有顯著的5年無病生存獲益，改善 7.5%，但Ⅱ期患者的5年無病生存絕對獲益并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。6年總生存分析顯示，Ⅲ期患者生存率改善4%，而Ⅱ期患者并無顯著總生存獲益。進(jìn)一步探索性分析攜帶一項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素的Ⅱ期患者，風(fēng)險(xiǎn)因素包括T4、穿孔、腸梗阻、分化差、血管侵犯或淋巴結(jié)切除不充分，符合分析條件的患者超過600例，3年無病生存率改善7%，5年無病生存改善仍為7%～8%，但6年總生存獲益非常有限，只有1.7%，不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2004年ASCO指南不常規(guī)推薦Ⅱ期疾病行術(shù)后輔助化療，但對具有高危風(fēng)險(xiǎn)因素的患者可考慮使用術(shù)后輔助化療，此后ASCO未再就此作出任何修改。ESMO指南最后一次更新是在2012年，同樣不常規(guī)推薦Ⅱ期疾病術(shù)后輔助化療，有高危風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)可考慮。

這恐怕是每個(gè)結(jié)腸癌專科醫(yī)生最為熟知的內(nèi)容，其中AJCC分組標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最廣泛，即ⅡA（T3N0）、ⅡB（T4aN0）和ⅡC （T4bN0），生存結(jié)果研究顯示，T4患者尤其是T4b 患者的生存甚至差于Ⅲ期患者，所以T4一直被認(rèn)為是最具預(yù)后作用的臨床病理因素。其他經(jīng)ASCO、ESMO和NCCN得到一致認(rèn)可的高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后因素包括分化差（錯(cuò)配修復(fù)缺陷患者除外）、梗阻、穿孔、淋巴結(jié)切除不充分、淋巴血管侵犯、神經(jīng)周圍侵犯和切緣陽性，上述因素均可能影響輔助治療決定。

還有一些不良預(yù)后因素，但較具爭議性，主要源于不能確定這些因素是否適合獨(dú)立應(yīng)用或是真的具有預(yù)后作用。這些因素包括術(shù)前增高的CEA、腫瘤出芽、淋巴結(jié)內(nèi)孤立轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞、原發(fā)腫瘤位置、缺少 CDX2表達(dá)、pMMR和BRAF突變，目前比較明確的是錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)對于Ⅱ期結(jié)腸癌非常重要。高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定或是錯(cuò)配修復(fù)缺陷是錯(cuò)配修復(fù)基因胚系突變的林奇綜合征或是錯(cuò)配修復(fù)基因表觀失活（主要是CpG島甲基化）的散發(fā)結(jié)腸癌的必然結(jié)果，此外BRAF突變時(shí)也常見上述改變。Ⅱ期結(jié)腸癌錯(cuò)配修復(fù)缺陷發(fā)生率15%~20%，主要發(fā)生于右半結(jié)腸癌。研究已證實(shí)錯(cuò)配修復(fù)缺陷的良好預(yù)后作用，單獨(dú)手術(shù)治療時(shí)無復(fù)發(fā)生存和總生存均良好，復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低 60%~70%。研究也嘗試明確錯(cuò)配修復(fù)缺陷是否可以預(yù)測輔助性含5-FU化療的獲益，結(jié)果顯示無錯(cuò)配修復(fù)缺陷的Ⅱ期疾病可因輔助化療而減少復(fù)發(fā)，而錯(cuò)配修復(fù)缺陷疾病則無此獲益，提示 dMMR 是Ⅱ期結(jié)腸癌不可能獲益于5-FU 單藥輔助治療的始動(dòng)因素。

綜上所述，對于已切除的Ⅱ期結(jié)腸癌，兩個(gè)最重要的預(yù)后因素是T分期和是否存在錯(cuò)配修復(fù)缺陷。對于T3且為錯(cuò)配修復(fù)缺陷者，觀察是合理選擇，不必給予輔助化療。對于T4疾病或是無錯(cuò)配修復(fù)缺陷且具有高風(fēng)險(xiǎn)因素者，輔助化療是合理選擇。但對于ⅡA且無錯(cuò)配修復(fù)缺陷和其他風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，又該始何進(jìn)行分層治療？基因分層的研究非?；馃?，可能有助于指導(dǎo)這類患者的輔助治療。目前已有一些商用基因分層工具，其預(yù)后作用已明確，但對于能否預(yù)測輔助治療獲益尚不清楚，因此指南暫未推薦常規(guī)使用基因分層指導(dǎo)Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助治療。

究竟如何更好地對Ⅱ期結(jié)腸癌進(jìn)行分層輔助治療，循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）可能對評估微小殘留病并指導(dǎo)治療很有幫助。微小殘留病定義為實(shí)體瘤根治性切除術(shù)后、出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)前（最佳影像學(xué)檢查或血清標(biāo)志物陽性），持續(xù)存在的微小轉(zhuǎn)移，認(rèn)為是反應(yīng)疾病復(fù)發(fā)的先兆。

Jeanne Tie教授和其同事進(jìn)行了一項(xiàng)很有意義的研究，這項(xiàng)研究證實(shí)了 ctDNA 的預(yù)后作用，研究中共納入230例Ⅱ期結(jié)腸癌患者，前瞻性隨訪術(shù)后外周血中ctDNA的動(dòng)態(tài)變化，每3個(gè)月一次，共2年。結(jié)果顯示，研究中所有ctDNA陽性患者的無復(fù)發(fā)生存更差，與ctDNA陰性者相比，風(fēng)險(xiǎn)比18，與前面所述的所有風(fēng)險(xiǎn)分層因素相比，預(yù)后作用更強(qiáng)。未接受化療的Ⅱ期患者中，ctDNA陽性者8%，ctDNA陽性的預(yù)后作用更強(qiáng)，與ctDNA陰性者相比，風(fēng)險(xiǎn)比達(dá)28。ctDNA陰性者3年無復(fù)發(fā)生存率90%，幾乎所有ctDNA陽性者均復(fù)發(fā)。

那么ctDNA究竟可否用于指導(dǎo)Ⅱ期結(jié)腸癌的輔助治療選擇呢？此外輔助化療是否能將ctDNA陽性轉(zhuǎn)化為 ctDNA陰性，使得微小殘留病陰性并有助于改善治療結(jié)果？COBRA研究將對這些問題進(jìn)行探索性嘗試，這是一項(xiàng)Ⅱ/Ⅲ期研究，將ctDNA作為預(yù)測標(biāo)志，所有患者均為通常認(rèn)為無需輔助化療的低危ⅡA結(jié)腸癌，患者隨機(jī)分入觀察組和干預(yù)組，前者采集ctDNA并進(jìn)行評估，后者則根據(jù)ctDNA 指導(dǎo)治療，陽性者接受6個(gè)月的含奧沙利鉑化療，陰性者觀察。希望這項(xiàng)研究給出答案。

總體而言，目前Ⅱ期結(jié)腸癌根治術(shù)后并不常規(guī)推薦輔助化療，需要個(gè)體化評估患者可評估的預(yù)后因素并做出合理治療選擇，主要依據(jù)包括錯(cuò)配修復(fù)狀態(tài)和已明確的臨床病理高風(fēng)險(xiǎn)因素。同時(shí)需牢記治療風(fēng)險(xiǎn)和毒性作用，也不要忘記對于患者本身最有意義的獲益以及患者愿意接受的治療風(fēng)險(xiǎn)。對于pT3N0 且無高風(fēng)險(xiǎn)因素患者，觀察是可接受的標(biāo)準(zhǔn)治療，對于有錯(cuò)配修復(fù)缺陷的患者尤為如此。如需使用化療，對于pMMR且pT3N0伴一個(gè)或多個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)因素患者，給予卡培他濱或5-FU 單藥治療，對于高危 pT4，特別是T4bN0疾病則考慮同時(shí)聯(lián)合奧沙利鉑。期待COB RA研究明確是否可使用液體活檢指導(dǎo)輔助治療，也許會使ⅡA期結(jié)腸癌的輔助治療選擇更為精準(zhǔn)。