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急性胸痛+LBBB，你能判斷有無急診冠脈介入指征嗎？ 作為心內(nèi)科住院總，急診會(huì)診總會(huì)遇到缺血性胸痛合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）的患者。如果有既往心電圖做對(duì)比，就能發(fā)現(xiàn)是新發(fā)LBBB還是陳舊LBBB合并ST-T改變，從而幫助我們判斷是否有急診冠脈介入指征。 可是，急性胸痛發(fā)作的患者很少攜帶既往資料就診，這個(gè)時(shí)候我們?cè)撊绾闻袛嗍遣皇羌毙孕募」Ｋ溃ˋMI）合并LBBB呢？ 時(shí)間就是心肌，如果等待心電圖復(fù)查和心肌標(biāo)志物檢驗(yàn)、延誤再灌注時(shí)間，存活心肌的丟失和潛在的心功能衰竭等風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增加；如果不等待確診證據(jù)、積極行急診冠脈造影，也會(huì)使患者承擔(dān)不必要的手術(shù)操作及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。 有沒有一個(gè)簡(jiǎn)單、快速、有效的方法幫我們提高診斷效率呢？ 我們通過一個(gè)病例梳理一下—— 患者，男，42歲，發(fā)作性胸痛2小時(shí)就診，含服硝酸甘油癥狀緩解不明顯。有吸煙、高血壓、高脂血癥危險(xiǎn)因素。急診室生命體征平穩(wěn)，血壓138/72 mmHg，心率82次/分。首診心電圖如下（圖1），為完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。患者自訴既往體檢心電圖無異常表現(xiàn)。 圖1 患者急診室心電圖，心率76次/分，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯 “那么這個(gè)患者有急診冠脈介入指征么？” “缺血性胸痛+可疑新發(fā)LBBB，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）等危征，必須緊急冠脈介入再灌注治療??！”我脫口而出?？墒恰?/p> 疾病的確診當(dāng)然要有客觀證據(jù)。沒有既往心電圖進(jìn)行對(duì)比時(shí)，我們可以計(jì)算胸前導(dǎo)聯(lián)最大S波振幅與最大T波振幅（可以不在同一胸前導(dǎo)聯(lián)）的比值max S/T，如果max S/T<> 2010年《Heart Rhythm》雜志上，Alexei Shvilkin A等學(xué)者對(duì)新發(fā)和陳舊LBBB做了明確定義。將存在時(shí)間小于24小時(shí)的LBBB（24小時(shí)前正常，后發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯；或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）稱為新發(fā)LBBB。將確切存在時(shí)間大于24小時(shí)的LBBB稱為陳舊LBBB。 由此明確了39份新發(fā)LBBB和1760份陳舊LBBB，分析這些患者的心電向量圖和體表心電圖發(fā)現(xiàn)，以心電向量圖QRS/T<2.25診斷新發(fā)lbbb，其靈敏性為100%，特異性為96%；以體表心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)max><2.5診斷新發(fā)lbbb，其靈敏性為100%，特異性為89%；若兩者結(jié)合，胸前導(dǎo)聯(lián)max><2.5、同時(shí)心電向量圖qrs><> 在急診室，我們最易獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖，用胸前導(dǎo)聯(lián)max S/T<2.5協(xié)助篩查新發(fā)lbbb相對(duì)方便可行。該患者v2導(dǎo)聯(lián)s波及t波振幅最大，max s/t=""> 當(dāng)然不一定！大家還記不記得有一類“胸痛左束支阻滯綜合征”，胸痛與LBBB同生同滅、陣發(fā)性出現(xiàn)與消失。胸痛癥狀難以與缺血性胸痛鑒別， LBBB也在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)與消失，符合max S/T<> 心肌缺血引起的新發(fā)LBBB通常臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。這是因?yàn)長(zhǎng)BBB 為右冠及左冠雙重供血，如果AMI患者發(fā)生LBBB 常提示缺血范圍大、心肌壞死面積廣、心功能下降明顯，患者常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此臨床指南將新發(fā)及可疑新發(fā)LBBB視為STEMI等危癥，建議早期再灌注治療。 《2013 ACCF/AHA STEMI指南》指出，若患者僅有新發(fā)LBBB，但無心肌缺血的臨床表現(xiàn)及肌鈣蛋白I水平升高等證據(jù)時(shí)，不能直接視為STEMI等危征；新發(fā)LBBB，伴持續(xù)胸痛不緩解，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克、肺水腫，甚至心臟驟停時(shí)，應(yīng)視為STEMI等危征。 該患者雖有缺血性胸痛，但生命體征平穩(wěn)，無心功能不全癥狀及體征，從臨床表現(xiàn)上也不支持心肌缺血引起的新發(fā)LBBB。 對(duì)于陳舊LBBB但懷疑合并AMI的患者，《2013 ACCF/AHA STEMI指南》提出可以參考Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)協(xié)助診斷。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)（圖 2）：任一胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1 mm，與QRS波主波方向一致，計(jì)為5分；V1-V3導(dǎo)聯(lián)中任一導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥1 mm，計(jì)為3分；任一胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥5 mm，且與QRS波主波方向相反，計(jì)為2分?？傆?jì)分≥3分者，診斷AMI的特異性高達(dá)95%，而總計(jì)分＜3分者診斷AMI特異性＜80%。 圖2 Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)圖示 由于ST段與QRS波呈反向性改變時(shí)AMI診斷特異性較差，Smith等學(xué)者提出了校正標(biāo)準(zhǔn)：用ST/S比值（以J點(diǎn)為準(zhǔn)，最大ST段抬高幅度與最大R波幅度或最大S波幅度比值）≤-0.25替代第三條Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，能將STMEI的診斷敏感性從52%提升到91%，診斷特異性為90%，與ST段與QRS波呈同向性改變時(shí)相似（圖3）。 按Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)，該患者總分2分（V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約5mm），計(jì)算ST/S=-0.1，大于-0.25，故不支持LBBB合并AMI。 圖3 Smith校正標(biāo)準(zhǔn) 綜合臨床表現(xiàn)、Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)、Smith校正標(biāo)準(zhǔn)，2013年《American Heart Journal》雜志上，Qiangjun Cai等人總結(jié)歸納了AMI伴L(zhǎng)BBB的診斷流程圖（圖4）。 對(duì)于可疑AMI合并LBBB的患者：
該診斷流程并未區(qū)分新發(fā)還是陳舊LBBB，其對(duì)AMI合并新發(fā)LBBB的診斷敏感性及特異性無具體說明。對(duì)可疑AMI合并LBBB的患者，我們可用胸前導(dǎo)聯(lián)max S/T<> 圖4 AMI伴L(zhǎng)BBB的診斷流程圖。 按照上述診斷流程圖，該患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無急性心力衰竭，Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)＜3分，ST/S＞-0.25，均不支持AMI合并LBBB，且max S/T＞2.5不支持新發(fā)LBBB，下一步應(yīng)該動(dòng)態(tài)復(fù)查心電圖及心肌標(biāo)志物，完善床旁超聲評(píng)估，待結(jié)果回報(bào)后評(píng)估有無急診冠脈介入指征。 AMI合并LBBB的發(fā)病率雖然低，但我們既不愿意漏診任何一例STEMI等危征患者，也不愿意讓患者承擔(dān)不必要的手術(shù)操作及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。用好心電圖及臨床表現(xiàn)等最基本的工具，面對(duì)一位急性胸痛合并LBBB的患者，你能判斷有無急診冠脈介入指征了嗎？ 唐群中 唐群中，男，碩士，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，任中國醫(yī)促會(huì)中老年醫(yī)療保健分會(huì)青委會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)第二屆青年委員會(huì)委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)血栓與止血分會(huì)青年委員會(huì)委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第一屆核醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)臨床學(xué)組委員，1999年畢業(yè)于華西醫(yī)科大學(xué)，2007年獲北大醫(yī)院心血管內(nèi)科碩士學(xué)位， 2014年取得心內(nèi)科起搏電生理證書，2015年獲首鋼公司優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。從事心血管內(nèi)科工作十余年，先后于北大醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、上海新華醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)起搏器植入及射頻消融術(shù)，擅長(zhǎng)各種緩慢及復(fù)雜快速心律失常、心力衰竭的藥物和介入治療。 參考文獻(xiàn)： [1]Shvilkin, A., B. Bojovic, B. Vajdic, et al. Vectorcardiographic and electrocardiographic criteria to distinguish new and old left bundle branch block. Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society, 2010. 7(8), 1085-1092. [2]Malozzi, C., G. Wenzel, K. Karumbaiah, et al. Chest pain associated with rate-related left bundle branch block and cardiac memory mimicking ischemia. Journal of Cardiology Cases, 2014. 9(3), 87-90. [3] O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013;61(4):e78–e140. [4] Qiangjun Cai, Nilay Mehta, Elena B. Sgarbossa, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道 本文作者：簡(jiǎn)書 審稿專家：唐群中 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院 責(zé)任編輯：董小雯 - End - |
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