轉自《國際糖尿病》

患者一般信息

患者男性，75歲。因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，體重減輕1年”入院。

現(xiàn)病史：患者20余年前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢腫脹、皮膚瘙癢，當時無明顯多尿、多飲、多食、體重下降等癥狀，于當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”，先后口服多種降糖藥進行治療，血糖控制可。10余年前患者無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，伴尿中泡沫增多，就診于當?shù)蒯t(yī)院，測隨機血糖>16 mmol/L，調(diào)整降糖方案為：預混人胰島素早晚皮下注射，自訴血糖控制尚可。1年前患者因血糖控制不佳于我科住院治療，出院時采用“口服降糖藥聯(lián)合地特胰島素睡前皮下注射”治療方案。出院后因血糖控制不佳于我科門診再次調(diào)整降糖方案為：預混人胰島素早晚皮下注射，血糖仍控制欠佳，自測空腹血糖（FPG）波動于10~15 mmol/L。近1年內(nèi)患者體重下降約5~8 kg，伴全身乏力，2018年9月19日于我科門診查糖化血紅蛋白（HbA_1c）11.5%，現(xiàn)進一步診治入院。

既往史：診斷高血壓病1年，血壓最高150/90 mm Hg，平素未規(guī)律服用降壓藥物，未規(guī)律監(jiān)測血壓。診斷高脂血癥、外周動脈病1年，未服用降脂藥物。否認冠心病病史、傳染病史、手術史、輸血史、外傷史，否認藥物/食物過敏史，預防接種史不詳。否認吸煙史，曾有少量飲酒，已戒酒20年。否認糖尿病家族史及早發(fā)心腦血管疾病家族史。

查體：身高165 cm，體重60 kg，BMI 22 kg/m²；血壓132/65 mm Hg；心率72次/分。甲狀腺未觸及腫大，心肺腹查體未見明顯異常。雙足背動脈搏動減弱，10 g尼龍絲試驗（ ）。

檢查

入院后完善相關檢查，包括實驗室及輔助檢查（見下表）。

主要診斷與治療目標

診斷

治療目標

治療方案

在生活方式干預和并發(fā)癥治療基礎上，給予：

基礎餐時方案：甘精胰島素（來得時^?） 谷賴胰島素（艾倍得^?）

聯(lián)合口服降糖藥：二甲雙胍

同時佩戴雅培瞬感醫(yī)院用動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)以監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整治療方案。

治療方案制定依據(jù)

主要從患者的胰島功能、并發(fā)癥情況及患者依從性幾個角度考慮，患者75歲老年，預期生存期超過10年，目前已出現(xiàn)部分微血管并發(fā)癥，應先迅速控制患者血糖以解除糖脂毒性，并最終選擇一個簡單方便、安全有效的降糖方案，以提高患者依從性，改善長期血糖控制狀況，延緩并發(fā)癥進展，最終提高患者生活質(zhì)量。因此，先采用“1 3”基礎-餐時短期胰島素強化方案迅速降糖，然后逐漸過渡到“1 O”基礎聯(lián)合口服藥方案進行長期控糖。

治療過程和血糖監(jiān)測

患者入院治療期間，治療方案及血糖監(jiān)測結果如下所示（圖1）。

圖1. 治療方案與每日葡萄糖總結

經(jīng)過以甘精胰島素為主的基礎餐時方案可以看到患者空腹血糖迅速達標，餐后血糖隨之下降，TIR（目標范圍內(nèi)時間）從8%到92%，文獻指出TIR已成為國外T1DM共識推薦臨床結局標準化參數(shù)，可作為評估短期血糖控制的關鍵指標之一。

在制定出院方案時，為了提高患者依從性，采用基礎聯(lián)合口服藥降糖方案（甘精胰島素 DPP-4抑制劑）。降糖療效確切，低血糖風險低，更適合本病例老年患者。

出院及隨訪

出院后降糖方案為：甘精胰島素17 IU睡前皮下注射 DPP-4抑制劑100 mg qd，出院后一日平均血糖為5.5 mmol/L，可見整體血糖控制較好。特別囑咐患者出院后應在空腹及三餐后進行SMBG，了解自身血糖情況。出院15日后復查，F(xiàn)PG為6.7 mmol/L，PPG為8.1 mmol/L，未發(fā)生低血糖等情況，繼續(xù)原方案治療。

診療要點分析

該例患者入院時HbA_1c已高達11. 5%，其入院首要目標是快速安全控制血糖，通過胰島素強化治療優(yōu)選基礎-餐時胰島素方案實現(xiàn)快速降糖，解除高糖毒性的效果。正如《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》所推薦基礎 餐時胰島素強化降糖方案更加符合生理胰島素分泌，降糖效果佳，血糖波動小，血糖達標快，低血糖風險小，且住院時間短。同時佩戴瞬感醫(yī)院用動態(tài)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測患者的血糖變化，及時調(diào)整胰島素劑量，減少低血糖的發(fā)生。

增加基礎胰島素占總胰島素劑量比例，可顯著改善血糖控制。通過瞬感血糖儀實時監(jiān)測結果，切實體驗到“空腹達標，水落船低”的治療效果。

早期強化治療后，轉為“甘精胰島素（來得時^?） DPP-4抑制劑”方案，更有利于改善患者的血糖控制及β細胞功能，低血糖風險更低，一天一次，簡單方便，提高患者依從性。