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感染性眼瞼病、淚器病、感染性角結(jié)膜炎、感染性葡萄膜疾病等是門診常見的感染性眼病。重癥的角膜炎、眼內(nèi)炎可造成視功能損害,甚至角膜穿孔、眼球萎縮。尋求有效的抗生素早期治療是挽救患者視功能的關(guān)鍵。6月30日，在參天“樂在其中 走讀中國(guó)“武漢站會(huì)議當(dāng)中，北京大學(xué)第一醫(yī)院的晏曉明教授就《感染性眼病的抗菌治療》做了詳實(shí)講解，剖析了0.5%左氧氟沙星在感染性眼病當(dāng)中抗菌治療的出色表現(xiàn)。   眼部常見致病菌：表皮葡萄球菌和綠膿桿菌為主 在我國(guó)眼部感染常見的病原微生物當(dāng)中，以真菌和細(xì)菌多見。來自廣州中山大學(xué)眼科中心的一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，細(xì)菌感染占據(jù)42.82%，為主要的感染類型之一。在我國(guó)眼部常見致病菌當(dāng)中，以表皮葡萄球菌和綠膿桿菌為主。孫旭光教授、張陽教授等在對(duì)2006至2015年我國(guó)北方地區(qū)擬診細(xì)菌性角膜炎且細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本菌屬分布研究當(dāng)中也提到，葡萄球菌屬以39.3%的比例居于首位。  抗生素在眼科的應(yīng)用，將感染性眼病的診療帶入一個(gè)全新的時(shí)代，特別是細(xì)菌性角結(jié)膜炎的治療和預(yù)后有了顯著改善?？咕幬镌诟腥拘匝鄄‘?dāng)中具有重要的地位，合理用藥將會(huì)為患者帶來很大獲益。  優(yōu)秀的抗菌眼藥應(yīng)具備哪些特點(diǎn)？ 耐藥性低是為選擇抗菌藥物的基礎(chǔ)原則，除此以外，結(jié)合我國(guó)感染性眼病的病原譜特點(diǎn)，臨床選擇抗菌眼藥還應(yīng)當(dāng)從廣譜抗菌、強(qiáng)效快效、滲透性好、高度安全幾方面綜合考慮。左氧氟沙星以廣譜覆蓋眼科常見致病菌、較高的臨床有效率、良好的眼組織穿透性、更低的角膜內(nèi)皮細(xì)胞毒性、更高的安全性，牢牢占據(jù)眼部細(xì)菌感染防治的首選一線用藥地位。 01 0.5%左氧氟沙星抗菌譜廣 相比莫西沙星和加替沙星，左氧氟沙星能夠覆蓋葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、綠膿桿菌、細(xì)球菌屬等眼科常見的致病菌，對(duì)于眼感染疾病中較常見的綠膿桿菌，第四代喹諾酮?jiǎng)t顯得無能為力。  持續(xù)敏感，抗菌優(yōu)選 “2006至2015年我國(guó)北方地區(qū)細(xì)菌性角膜炎病原學(xué)及藥物敏感性分析”研究當(dāng)中，對(duì)不同時(shí)段我國(guó)北方地區(qū)擬診細(xì)菌性角膜炎且細(xì)菌培養(yǎng)陽性的標(biāo)本的藥物敏感率變化的調(diào)查，以及對(duì)6種常見細(xì)菌的藥物敏感率的監(jiān)測(cè)顯示：1，左氧氟沙星敏感率近年呈上升趨勢(shì)。2，對(duì)金葡菌、表葡菌、肺炎鏈球菌和綠膿桿菌，左氧氟沙星高于莫西沙星；其中，綠膿桿菌的差距尤為明顯。  在國(guó)外，ARMOR研究公布了美國(guó)眼部病原微生物耐藥性監(jiān)測(cè)的5年結(jié)果，左氧氟沙星對(duì)金葡、凝固酶陰性菌保持高度敏感，與莫西沙星相當(dāng)；左氧氟沙星對(duì)銅綠假單胞菌敏感，優(yōu)于莫西沙星；左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌維持著100%的敏感率。   鑒于對(duì)眼科常見致病菌更低耐藥性、較高敏感性，我國(guó)國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》指出，針對(duì)眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）的I、II類切口，推薦左氧氟沙星作為抗菌藥物優(yōu)選之一。 結(jié)構(gòu)小改動(dòng)，作用大不同 同樣是喹諾酮類，為什么左氧氟沙星和莫西沙星對(duì)綠膿桿菌的作用有如此大差異？ 這主要源自二者結(jié)構(gòu)上的不同：左氧氟沙星C7位是4-甲基哌嗪，能夠提高對(duì)革蘭氏陽性菌活性、增強(qiáng)細(xì)菌細(xì)胞滲透性；而莫西沙星C7位是二氮雜環(huán)，C7位基團(tuán)長(zhǎng)度增加，能一定程度提高對(duì)革蘭氏陽性菌的活性和親脂性，但是伴隨C7位基團(tuán)長(zhǎng)度增加，對(duì)革蘭氏陰性菌的活性隨之大幅降低。Andersson和Macgowan的研究中也指出，喹諾酮類藥物對(duì)革蘭氏陽性菌活性的提高有時(shí)是以犧牲對(duì)綠膿桿菌的活性為代價(jià)!第四代喹諾酮對(duì)綠膿桿菌的活性更低！ 這就是對(duì)于綠膿桿菌，左氧氟沙星與莫西沙星作用迥異的原因所在。  02 0.5%左氧氟沙星強(qiáng)效抗感染 抗生素的抗感染效果尤為重要，在治療細(xì)菌性眼病時(shí)，高效抗感染能夠減少細(xì)菌傳播、加快癥狀的緩解以及減少耐藥菌的產(chǎn)生。Yoshikazu Shimomura等在一項(xiàng)日本Ⅲ期臨床試驗(yàn)（多中心、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究）中探討了左氧氟沙星和莫西沙星治療細(xì)菌性結(jié)膜炎的療效和安全性。結(jié)果顯示，療效方面左氧氟沙星（97.6%）高于莫西沙星（94.2%），第8天的主要癥狀清除率左氧氟沙星（70.4%）也高于莫西沙星（60.5%）。  左氧氟沙星上市后的臨床使用有效性研究總結(jié)了5929例可樂必妥治療外眼部細(xì)菌性感染癥，其有效率為95.5%。左氧氟沙星在治療眼瞼炎、淚囊炎、麥粒腫、結(jié)膜炎、瞼板腺炎、角膜炎的過程當(dāng)中顯示出高的有效率，同時(shí)眼部分離致病菌的轉(zhuǎn)陰率也較高，充分證實(shí)了左氧氟沙星較好的臨床效果。 03 0.5%左氧氟沙星角膜穿透性更強(qiáng) 滴眼液藥物的角膜穿透性非常重要，對(duì)于濃度依賴性抗生素更是如此，高組織濃度能夠確保臨床療效。由于我們?nèi)梭w的角膜組織為脂質(zhì)-水-脂質(zhì)結(jié)構(gòu)，因此0.5％左氧氟沙星親水親脂雙基團(tuán)結(jié)構(gòu)決定了它的水溶性和脂溶性都很好，很容易穿透角膜，使之能夠快速更高濃度到達(dá)眼內(nèi)，消滅病原菌。  04 0.5%左氧氟沙星角膜內(nèi)皮細(xì)胞毒性更低 陳家祺教授在全國(guó)眼科合理用藥研討會(huì)上曾呼吁關(guān)注抗生素致眼表及角膜損傷的問題。他指出，感染后角膜上皮存在復(fù)發(fā)性糜爛、點(diǎn)狀角膜炎/潰瘍時(shí)，應(yīng)避免一切不必要的用藥，特別對(duì)角膜上皮有毒性的滴眼液！而且角膜潰瘍進(jìn)入修復(fù)期時(shí)謹(jǐn)慎使用影響創(chuàng)傷愈合的滴眼藥物。 櫻井美晴教授等對(duì)各種氟喹諾酮滴眼劑對(duì)人角膜上皮細(xì)胞以及家兔角膜基質(zhì)細(xì)胞的影響做了一項(xiàng)基礎(chǔ)研究。該研究通過培養(yǎng)人角膜上皮細(xì)胞以及家兔角膜基質(zhì)細(xì)胞，對(duì)幾種氟喹諾酮類藥物角膜細(xì)胞的損傷作用進(jìn)行比較研究，將不同濃度的氟喹諾酮類藥物加到培養(yǎng)的細(xì)胞上，培養(yǎng)72小時(shí)后，進(jìn)行分析，從而測(cè)定細(xì)胞的活力，評(píng)價(jià)細(xì)胞損傷情況。結(jié)果顯示，左氧氟沙星組的人角膜上皮細(xì)胞增殖能力最強(qiáng)，角膜毒性最低！ Kim S教授等人通過一項(xiàng)基礎(chǔ)試驗(yàn)，比較了左氧氟沙星和莫西沙星對(duì)角膜上皮細(xì)胞（HCEC）的細(xì)菌敏感性和角膜上皮毒性。試驗(yàn)采用兩種菌株培養(yǎng)基，將HCEC與各菌群培養(yǎng)1小時(shí)，并暴露于抗生素中1小時(shí)，觀察在不同抗生素中培養(yǎng)24小時(shí)的受傷HCEC的傷口愈合率。結(jié)果顯示，左氧氟沙星組角膜上皮細(xì)胞傷口愈合率達(dá)95%，跟對(duì)照組基本一致，而莫西沙星治療組的傷口愈合率顯著低于左氧氟沙星治療組及對(duì)照組。 05 可樂必妥不含防腐劑,安全性更高 對(duì)于臨床醫(yī)生來說，如果長(zhǎng)期運(yùn)用某種滴眼液，需要評(píng)估藥物配方對(duì)眼表的毒性，包括藥物自身和防腐劑。滴眼液中是否加入防腐劑,是根據(jù)其成份是否有防腐作用來決定的。眼用制劑大部分都添加了防腐劑，以防止在開封后反復(fù)使用中被微生物污染，但防腐劑對(duì)眼組織存在毒性，因此不添加防腐劑的產(chǎn)品受到關(guān)注。國(guó)際上有標(biāo)準(zhǔn)的防腐效果實(shí)驗(yàn)，歐美及日本均已采用。按照日本及美國(guó)藥典的防腐效果試驗(yàn),證明可樂必妥自身具有防腐作用,所以滴眼液中未添加防腐劑，極大降低了防腐劑對(duì)眼表的損害。同時(shí)可安全用于兒童，甚至新生兒。 總而言之，可樂必妥滴眼液（0.5%左氧氟沙星）憑借著更廣譜的抗菌范圍、可靠的臨床療效，強(qiáng)大的角膜穿透力和安全性，牢牢占據(jù)感染性眼部疾病一線治療選擇的地位，屹立于眼科感染防治的新時(shí)代。 專家簡(jiǎn)介 醫(yī)信眼科 堅(jiān)持精品教育，關(guān)注眼科臨床熱點(diǎn)難點(diǎn) 首創(chuàng)在線病例討論、專家互動(dòng)、線下會(huì)議直播等形式 打造國(guó)內(nèi)優(yōu)質(zhì)的互動(dòng)性網(wǎng)絡(luò)繼教平臺(tái) |
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