傷寒論、金匱要略自學(xué)課程錄(77) 第八章、少陽陽明合病 1、大柴胡湯 【組方】:柴胡半斤,黃芩三兩,芍藥三兩,半夏半升(65克),生姜五兩,枳實(shí)四枚(60克),大棗十二枚。上七味,以水一斗二升,煮取六升,去渣再煎,溫服一升,日三服。一方加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯。 太陽病十余日,暗示已經(jīng)傳入半表里或里了?!半S經(jīng)”、“過經(jīng)”,是仲景特定用語,“隨經(jīng)”指太陽病未罷,又邪入里成并病之謂。若太陽證罷而邪入里,則謂“過經(jīng)”。這條用“過經(jīng)”,且根據(jù)后面的“柴胡證仍在”,指太陽結(jié)束,進(jìn)入少陽。 少陽不可汗下,當(dāng)用小柴胡湯,醫(yī)反二三誤下之,又過四五日后,若柴胡證仍在,有仍用小柴胡湯“和”法作解的可能,但若服小柴胡湯后嘔吐不止,心下急迫,郁郁微煩者,這是少陽將轉(zhuǎn)陽明,成少陽陽明并病,應(yīng)該改用大柴胡湯,兼顧陽明里實(shí)熱。 小柴胡湯證的嘔是熱激動(dòng)飲之故。大柴胡湯的嘔更復(fù)雜,既有與小柴胡湯之嘔相同的原因,還有里實(shí)熱造成氣不得下行而上攻之嘔,這時(shí)光用半夏、生姜不行,還得用枳實(shí)、大黃導(dǎo)氣下行,嘔才能除。 邪實(shí)不可補(bǔ),故大柴胡無人參。因嘔得厲害,故生姜加量。因心下急,故用枳實(shí)、芍藥(芍藥也有緩下作用)。沒大黃的大柴胡湯是不對(duì)的。大柴胡證屬少陽陽明并病。 講課老師強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)個(gè)人體會(huì)。現(xiàn)在有人認(rèn)為小柴胡湯證加上大便硬或有點(diǎn)便秘就是大柴胡湯證,老師覺得并非完全如此。在大柴胡湯的條文里面沒有強(qiáng)調(diào)便秘這個(gè)情況,反而有下利而用之的情況,并非一定要大便硬才能用這個(gè)方。小柴胡湯證從“胸協(xié)苦滿”發(fā)展了,不僅有胸協(xié)苦滿,還心下有所結(jié),或是邪熱入里,也或是形成里實(shí)。大便硬并非大柴胡湯唯一指征。講課老師之前闌尾炎發(fā)作一開始就是心下痛得厲害,而且還下利,雖熱結(jié),但并非大便硬(也使用了大柴胡)。 大黃伍枳實(shí)主治腹?jié)M,伍血分藥則有去淤血的效果。胡老治療心絞痛常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸,就是這個(gè)道理。 這條是講自發(fā)性結(jié)胸(不是因?yàn)椤安“l(fā)于陽下之太早”),還講解大陷胸湯和大柴胡湯、大承氣湯的區(qū)別。 “傷寒十余日”(題首傷寒,仲景論廣),從日期上說太陽病十余日一般傳半表里或里里,條文講“熱結(jié)在里”,指已經(jīng)有里熱的證據(jù)了,有陽明結(jié)胸證了。如果同時(shí)有“往來寒熱”,也有少陽證,則是少陽陽明并病。因此即使有結(jié)胸也宜與大柴胡湯,或者大柴胡加石膏。 大柴胡證與小柴胡證比較,都有胸協(xié)苦滿,但大柴胡證多了“心下急”,或心下硬滿。 大陷胸湯證與大柴胡證都有心下硬滿,也都涉及“胸協(xié)”,但大陷胸湯證沒有往來寒熱,還有心下按之石硬、疼痛,它雖波及于腹、波及于“胸協(xié)”,但畢竟與大柴胡湯證有區(qū)別。 大陷胸湯證與大承氣也不同,結(jié)胸“無大熱”,“但頭微汗出”(不似大承湯證的蒸蒸汗出),因知不只是熱結(jié)在里,并亦有水相結(jié)在胸協(xié),氣不得旁達(dá),所以熱不外現(xiàn)。熱從里往上沖,不能往旁邊散,只是腦袋微微出汗,這是結(jié)胸的癥候。 此述大陷胸湯證與大柴胡證和大承氣湯證的鑒別法,甚關(guān)重要。 這條特別提出“水結(jié)在胸協(xié)”,特別注意兩個(gè)字,一是“協(xié)”,一是“水”?!皡f(xié)”者說明結(jié)胸范圍大,往往會(huì)誤判為少陽?!八闭卟粌H有里熱也,也是把結(jié)胸定位于里的重要標(biāo)志。 “汗出不解”者指發(fā)汗病不解?!靶闹小备摹靶南隆?。汗多發(fā)熱但是沒提惡寒,已不在表。此處心下痞硬是個(gè)實(shí)證,不是人參虛證,自覺胃部停滯膨滿。同時(shí)嘔吐(為主)與下利(為客),指的是急性熱利疾。若有惡寒無汗就是太陽陽明的葛根湯證了。若發(fā)熱汗出,惡風(fēng)或惡寒,又脈緩弱而下利,是太陽太陰并病的桂枝湯證。所以在臨床上,如果有表,實(shí)痢可用葛根湯,虛痢可用桂枝湯。這條無惡寒汗出、心下痞硬,應(yīng)該還有拒按,嘔吐(少陽)而下利(熱利屬陽明),屬于少陽陽明合病、并病,就用大柴胡湯。如果有口臭感,也可以用大柴胡加石膏。假如心下不痞,不拒按,也發(fā)熱汗出嘔吐下利(也是熱利),這個(gè)痢是噤口痢,死亡比例很大,改用小柴胡加石膏(也屬于少陽陽明并?。_@些都要細(xì)加辯證。 由于本條的發(fā)熱(未提惡寒)嘔吐下利之治,則本方有用于急性胃腸炎、膽道感染、膽囊炎、痢疾等的機(jī)會(huì)。 大柴胡湯證之胸脅苦滿,可連及于心下,故有心下急。其余波左右分歧,沿腹直肌至下腹部,即腹直肌結(jié)實(shí)拘攣也。而此胸脅苦滿,為柴胡及黃芩、枳實(shí)、大黃之所治。心下急,為枳實(shí)、芍藥及大棗、大黃所療。腹直肌之結(jié)實(shí)拘攣,為枳實(shí)、芍藥、大棗之所治。 條文是簡語。當(dāng)參考傷寒165條。不再復(fù)述。 【大柴胡湯總結(jié)】: 證見:胸協(xié)苦滿,或見往來寒熱,口干苦,或見嘔,郁郁微煩,心下痞硬,心下滿痛,大便不通或協(xié)熱下利,苔黃,脈弦數(shù)有力。 病初傳少陽,勢須人參補(bǔ)中益氣,既防邪侵及里,又助正以祛邪于外。但已并于陽明,則須大黃兼攻里,人參之補(bǔ),甘草之緩,反非所宜,故去之,加枳實(shí)以治心下堅(jiān),加芍藥以治腹?jié)M痛,故大柴胡湯治小柴胡湯證而兼里實(shí)心下堅(jiān)、腹?jié)M痛者。 2、柴胡加芒硝湯 【組方】:柴胡二兩十六銖(40克),黃芩一兩,人參一兩,炙甘草一兩,生姜一兩,半夏二十銖(13克),大棗四枚,芒硝二兩。上八味,以水四升,煮取二升,去渣,內(nèi)芒硝,更微煮沸,分溫再服。不解更作。 胸脅滿而嘔屬于少陽;日晡所發(fā)潮熱,屬于陽明。這本是少陽陽明并病的大柴胡湯證,用了大柴胡后,本以為下利會(huì)止,反而不止,這才知道前面有醫(yī)生用了丸藥誤下之故。漢代談到下法的丸藥,多指巴豆。其潮熱者,胃腸之實(shí)熱也,宜清其里,但胸協(xié)脹滿,上下嘔泄,是外尚有少陽證。先宜小柴胡解外(相對(duì)陽明里而言),復(fù)以柴胡加芒硝湯清其里熱。柴胡加芒硝湯比大柴胡湯力量小。這是因?yàn)榍耙延眠^丸藥誤下傷了正氣,故不再用力量大的大柴胡。柴胡加芒硝湯的柴胡的用量僅為大、小柴胡湯的三分之一,用清熱的芒硝而不用攻下力量更大的大黃,可以清晰地感受到仲景用藥組方法度之嚴(yán)謹(jǐn)。 【柴胡加芒硝湯小結(jié)】: 于小柴胡湯加除熱通便的芒硝,故治小柴胡湯證兼見里有實(shí)熱者。常見于感冒、胃腸病、冠心病等。 |
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