俞曉立教授：內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)放療爭議和進(jìn)展

vvvvvvvrrr 2019-06-22

展開全文

內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)放療爭議和進(jìn)展

作者

俞曉立教授

醫(yī)學(xué)博士、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心

2002至2004年在美國Duke大學(xué)醫(yī)學(xué)中心從事放療相關(guān)研究工作，2012年4月到8月在意大利國家粒子治療中心（CNAO）進(jìn)修質(zhì)子重離子放療技術(shù)。2011年經(jīng)資格考試及相關(guān)資格認(rèn)證獲得歐洲放療學(xué)會(huì)(ESTRO)的 Fellow，成為該學(xué)會(huì)在中國地區(qū)首批唯一的Fellow資格獲得者。

目前主要學(xué)術(shù)職務(wù)：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤醫(yī)師分會(huì)青年委員會(huì)副主任委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤放射治療?？品謺?huì)青年委員，上海醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)分會(huì)骨與軟組織腫瘤學(xué)組委員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)乳腺病專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，上海市核學(xué)會(huì)腫瘤放療和影像專業(yè)委員會(huì)秘書長。

主要研究方向：乳腺癌及軟組織腫瘤的放射治療相關(guān)臨床及轉(zhuǎn)化性研究。

正文

背景

原發(fā)性乳腺癌中，內(nèi)乳和腋下淋巴結(jié)引流區(qū)被視為同為第一站淋巴結(jié)引流區(qū)，然而對(duì)于內(nèi)乳淋巴結(jié)引流區(qū)的治療一直存有爭議。外科手術(shù)方面，隨機(jī)臨床研究證實(shí)了內(nèi)乳淋巴結(jié)擴(kuò)大切除術(shù)對(duì)總生存無獲益，早期的一些回顧性數(shù)據(jù)分析也顯示手術(shù)及全身化療后內(nèi)乳淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)比較罕見，一般不超過3%。從放療角度，新近對(duì)內(nèi)乳淋巴結(jié)放療的興趣和爭議的產(chǎn)生主要是基于最近更新的幾個(gè)重要放療相關(guān)的臨床研究結(jié)果，特別強(qiáng)調(diào)了乳腺癌局部區(qū)域控制對(duì)長期生存的重要性。

現(xiàn)有研究

2005年的EBCTCG薈萃分析提示，對(duì)于保乳術(shù)后的病人來講，放療后5年每避免4個(gè)復(fù)發(fā)，就能在放療后15年時(shí)避免1個(gè)乳腺癌死亡（即4:1），而2014年的EBCTCG薈萃分析提示了乳腺切除術(shù)后腋下淋巴結(jié)陽性患者局控和長期生存的關(guān)系，除此以外，隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究EORTC 22922研究探討了內(nèi)乳淋巴結(jié)局部放療的意義，對(duì)于腫瘤位于中央?yún)^(qū)及內(nèi)側(cè)區(qū)的術(shù)后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者隨機(jī)分為區(qū)域放療組（內(nèi)乳+鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)）及無區(qū)域放療組，共入組4004例患者，隨訪10年后放療組和對(duì)照組的無病生存率分別為72.1%和69.1%（p=0.044），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為78%和75%（p=0.02），總生存率為82.3%和80.7%（p=0.056），研究結(jié)果提示局部區(qū)域淋巴結(jié)放療特別是內(nèi)乳淋巴結(jié)區(qū)域放療可能對(duì)長期生存有積極作用。

與EORTC 22922相仿的研究是加拿大的MA20研究，雖然該研究的初衷是研究保乳術(shù)后整個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)放療對(duì)于長期生存的影響，而并非專門探討內(nèi)乳淋巴結(jié)放療的意義。從2000至2007年共入組了1832例保乳手術(shù)后患者，入組標(biāo)準(zhǔn)為腋下淋巴結(jié)陽性或腋下淋巴結(jié)陰性的復(fù)發(fā)高?；颊?，包括原發(fā)腫瘤大于5cm，腋下淋巴結(jié)清掃數(shù)目小于10枚，或病理分級(jí)3級(jí)，ER陰性及脈管癌栓陽性患者。隨機(jī)分組為保乳術(shù)后僅乳腺放療組及保乳術(shù)后乳腺+區(qū)域淋巴結(jié)放療組，區(qū)域淋巴結(jié)放療定義為內(nèi)乳區(qū)+腋下+鎖骨上區(qū)。隨訪10年后，放療組和對(duì)照組的無病生存率分別為82%和77%（p=0.01），總生存率為82.8%和81.8%，總生存差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然MA20顯示包含內(nèi)乳區(qū)的區(qū)域淋巴結(jié)放療有益于患者的無病生存，但值得注意的是MA20中的局部復(fù)發(fā)，超過60%的區(qū)域復(fù)發(fā)患者的復(fù)發(fā)部位為腋下，27%的患者為鎖骨上區(qū)，這樣的數(shù)據(jù)不得不讓我們思考MA20腋下淋巴結(jié)清掃的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量，因?yàn)橐盖鍜咄耆氖中g(shù)腋下復(fù)發(fā)率通常小于5%。從總體結(jié)果而言，MA20雖然未能證明保乳術(shù)后患者中的局部區(qū)域淋巴結(jié)放療對(duì)總生存的獲益，但放療確實(shí)降低了局部區(qū)域的復(fù)發(fā)，長期生存的獲益是否能在更長時(shí)間的隨訪后出現(xiàn)有待進(jìn)一步的隨訪和更新。

與以上兩個(gè)結(jié)論正面的研究相反，法國Hennequin等在1991年開展的關(guān)于內(nèi)乳區(qū)放療的多中心隨機(jī)臨床研究未能證實(shí)內(nèi)乳區(qū)的放療對(duì)局控和長期生存有獲益。研究入組標(biāo)準(zhǔn)是腋下淋巴結(jié)陽性的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌及原發(fā)腫瘤位于中央和內(nèi)乳區(qū)的患者。所有患者均接受胸壁、鎖骨上放療，如腋淋巴結(jié)陽性者聯(lián)合腋頂區(qū)放療，在此基礎(chǔ)上，患者隨機(jī)分為內(nèi)乳區(qū)放療與不放療兩組。該研究的主要研究終點(diǎn)為總生存，因此隨訪10年后，放療組和對(duì)照組的無病生存率分別為53.2%和49.9%，總生存率為62.6%和59.3%，p值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將此項(xiàng)法國研究和EORTC 22922、MA20研究對(duì)比，不難發(fā)現(xiàn)研究結(jié)果相悖，更值得注意的是同為10年左右的隨訪期，法國研究的總生存顯著低于其他兩個(gè)研究，可能的原因?yàn)檠芯科鹗急容^早導(dǎo)致全身治療的差異，但這樣的總生存是否會(huì)影響到研究結(jié)果不得而知。

內(nèi)乳淋巴結(jié)放療的大型相關(guān)研究

*p值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

丹麥最近發(fā)表了關(guān)于內(nèi)乳淋巴結(jié)放療的大型隊(duì)列研究，有別于以上三個(gè)研究，該研究并非隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)，入組病人均為淋巴結(jié)陽性的保乳及改良根治術(shù)后患者，根據(jù)丹麥研究組長期實(shí)踐沿用的放療方式，所有患者的放療范圍為乳腺/胸壁，鎖骨上/下，腋下Ⅱ/Ⅲ站淋巴結(jié)引流區(qū)，為避免心臟放療毒性，右側(cè)病灶患者進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)放療，采用電子線放療1-4肋間隙，左側(cè)病灶患者不行IMN放療。主要研究終點(diǎn)為總生存，共有3377例患者納入此項(xiàng)研究，在中位隨訪期8.9年后，IMN放療組和對(duì)照組的總生存率為75.9%和72.2%（p=0.005），在亞組分析中，IMN放療對(duì)原發(fā)灶位于中央/內(nèi)側(cè)區(qū)和/或腋下淋巴結(jié)大于4枚的患者中的總生存有明顯獲益。丹麥的研究雖然不是前瞻性隨機(jī)研究，但符合目前大數(shù)據(jù)時(shí)代的特征，結(jié)果提示IMN放療提高總生存（8年提高3.7%)，并且分析患者構(gòu)成：低危病人更多，90%腫瘤小于5cm，60% 1-3枚ALN（+），60%腫瘤位于外側(cè)象限，在此基礎(chǔ)上推測，對(duì)于更高?；颊?，放療獲益可能更大？

總結(jié)

綜述以上的研究及其它一些小樣本的前瞻性和回顧性研究，對(duì)于IMN放療的決策的制定同樣需要考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，特別是原發(fā)腫瘤位于中央?yún)^(qū)/內(nèi)側(cè)區(qū)和腋下淋巴結(jié)陽性的患者，基于以上大樣本的隨機(jī)研究結(jié)果，建議考慮IMN的放療。

本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購買等信息，謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。

轉(zhuǎn)藏 分享

QQ空間 QQ好友新浪微博微信

獻(xiàn)花（0） +1

來自： vvvvvvvrrr > 《乳腺癌》

舉報(bào)/認(rèn)領(lǐng)