從張仲景原文分析，真武湯在太陽病中出現(xiàn)，針對的是少陰病誤認(rèn)表證發(fā)表過汗亡陽證；在少陰病中出現(xiàn)，針對少陰腎陽虛衰，不能制服本水，客邪得深入而動其本氣，上凌心而成眩悸，中侮脾胃而成嘔泄?！杜R證指南醫(yī)案》中擴大了真武湯的使用范圍，但大體上也是從這兩方面進(jìn)行發(fā)揮的。如遺精門、脫門、汗門、瘧門醫(yī)案應(yīng)用真武湯即是過汗亡陽證的延伸；腫脹門、嘔吐門、吐蛔門、哮門、痰飲門、泄瀉門醫(yī)案則是少陰病的延伸。今從葉天士醫(yī)案入手分析其運用真武湯的規(guī)律。

《臨證指南醫(yī)案·遺精門》云：“某，脈虛色白，陡然大瘦，平昔形神皆勞，冬至初陽動，精搖下泄。加以夜坐不靜養(yǎng)，暴寒再折其陽，身不發(fā)熱，時時驚惕煩躁。從仲景亡陽肉瞤例，用救逆湯法。必得神氣凝靜，不致昏痓瘛疭之變。救逆湯去芍?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案·脫門》：“周，脈革無根，左尺如無，大汗后，寒痙，頭巔痛，躁渴不寐，此屬亡陽。平昔飲酒少谷，回陽辛甘，未得必達(dá)。有干嘔格拒之狀，真危如朝露矣。勉議仲景救逆湯，收攝潰散之陽，冀有小安，再議治病。救逆湯加參附?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案·汗門》云：“孫（五八），肉瞤筋惕，心悸汗出，頭痛愈畏風(fēng)怕冷，陽虛失護(hù)。用真武湯?！?/p>

以上3則醫(yī)案，患者素體陽虛，暴寒驟加或汗出亡陽，表現(xiàn)出心悸、頭眩、瞤動等癥，急以真武湯收攝潰散之陽，以防脫變。

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“徐，攻痞變成單脹，脾陽傷極，難治之癥。生白術(shù)、熟附子、茯苓、厚樸、生干姜。”

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“顧（四三），脈微而遲，色衰萎黃。蟹為介屬，咸寒沉降，凡陽氣不足者，食之損陽，其致病之由，自試二次矣。久利久泄，古云無不傷腎。今浮腫漸起自下，是水失火而敗，若非暖下，徒見泄瀉有紅，為脾胃濕熱，必致中滿敗壞。生茅術(shù)、熟地炭、熟附子、淡干姜、茯苓、車前子?！?/p>

痞乃寒熱錯雜、升降失常之癥，清濁相混而成痞。誤用攻下，徒傷脾陽而成單腹脹。食蟹咸寒沉降，脾腎陽氣素虧，而成腫脹泄瀉。均以真武湯加減，恢復(fù)脾腎陽氣。脾陽已傷減芍藥之酸寒，附子干姜與厚樸相配，以消太陰腹脹，非為逐水飲，所以去走之生姜易守之干姜。

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“楊（五十），飲酒聚濕，太陰脾陽受傷，單單腹脹，是濁陰之氣錮結(jié)不宣通，二便不爽，治以健陽運濕。生茅術(shù)、草果、附子、廣皮、厚樸、茯苓、蓽茇、豬苓?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“韓（三一），冷酒水濕傷中，上嘔食，下泄脂液。陽氣傷極，再加浮腫作脹則危。人參、茯苓、熟附子、生于術(shù)、生白芍、生姜?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“又，酒濕類聚，例以分利。診脈微，陽氣已敗。濕壅生熱，至胃癰膿。清熱則陽亡即死，術(shù)苓運中祛濕，佐附迅走氣分，亦治濕一法。茯苓、熟附子、生白術(shù)、左牡蠣、澤瀉、車前子?！?/p>

酒濕內(nèi)蘊，脾陽衰微，濁氣不得通降，在上則生脹；濕久內(nèi)蘊可見嘔泄，郁而化熱可生癰瘍，葉天士以真武湯化裁，健脾腎之陽，以運水濕。

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“王（三四），脈沉，背寒，心悸如墜，形盛氣衰，漸有痰飲內(nèi)聚。當(dāng)溫通補陽方復(fù)辟，斯飲濁自解。人參、淡附子、干姜、茯苓、生于術(shù)、生白芍?！?/p>

《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》云：“馮，陽虛則形寒汗出，痰飲痞聚，都是陰濁成形，乘陽氣衰微，致上干竊踞。古人法則，必通其陽以掃陰氛，但宿病無急攻方。況平素憂郁，氣滯血澀，久耗之體，不敢純剛，防劫液耳。人參、熟附子、淡干姜、炒川椒、川桂枝、烏梅肉、生白芍，另真武丸（三兩）?！?/p>

脾腎陽虛導(dǎo)致水飲內(nèi)停，形寒、心悸皆因陽虛水犯，遵張仲景“病痰飲以溫藥和之”，以真武湯溫腎助陽，以散水飲。

縱觀應(yīng)用真武湯的各則醫(yī)案，從體質(zhì)而言大多陽虛畏寒；從面色而言面白或萎黃。醫(yī)案中關(guān)于脈的描述非常多，如“脈沉小弦”、“診脈細(xì)軟”、“脈微而遲”、“診脈微”、“脈沉”、“脈弦右濡”，眾多的脈象可以歸納為以“沉、微、遲、軟、細(xì)”為主的正虛，特別是陽虛的脈象，以“弦、濡”為主的飲邪、濕邪內(nèi)停、氣郁氣滯的脈象。醫(yī)案中關(guān)于舌的描述只有兩處，都指出真武湯的舌色是白，這也符合臨床實際。但是醫(yī)案及張仲景原文對于舌體的大小都沒有論及，從真武湯的病機看，舌體應(yīng)該是胖大而白，符合陽虛水泛，飲邪內(nèi)停。但在臨床上觀察到很多應(yīng)用真武湯的患者舌體小的不在少數(shù)，以我們理解，到了用真武湯的地步，陽虛的同時也早已出現(xiàn)陰虛，這可能是舌體小的原因。從癥狀表現(xiàn)看，葉天士醫(yī)案中的癥狀基本上與張仲景原文一致，也可看出張仲景真武湯眾多或然證在臨床上都可出現(xiàn)。

真武湯原方：茯苓（三兩）、芍藥（三兩）、白術(shù)（二兩）、生姜（切，三兩）、附子（炮，去皮，破八片，一枚），上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛一兩，干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜二兩；若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。對于原文的加減變化，葉天士應(yīng)用的并不多，但他對真武湯的化裁主要特點有二：一是姜的變化，二是茯苓、白術(shù)的加減，而這兩個特點恰恰反映葉天士脾胃分治的思想。

《臨證指南醫(yī)案》中真武湯應(yīng)用生姜針對的病機是胃陽衰弱，見痰飲水濕內(nèi)停，并有上逆趨勢，出現(xiàn)“嘔”、“喘”等癥，立法為辛溫通陽，如原文所述：“陰霾沖逆肆虐，飲邪滔天莫制。議以仲景熟附配生姜法，掃群陰以驅(qū)飲邪，維陽氣以立基本”。而在《臨證指南醫(yī)案》中應(yīng)用真武湯以干姜易生姜是病機發(fā)生了變化，病機由胃陽虛衰為主，轉(zhuǎn)變?yōu)槠㈥柼撍橹?；癥狀上從“嘔”、“喘”轉(zhuǎn)為“脹”、“泄”；立法從“辛溫通陽”轉(zhuǎn)為“溫運中陽”，其中微妙變化反映出生姜與干姜“一走一守”的不同，也反映了葉天士脾胃分治的思想。

茯苓和白術(shù)在真武湯原方中是同時出現(xiàn)的，在真武湯的加減法中小便利者去茯苓，而白術(shù)則不在加減之列。而從《臨證指南醫(yī)案》中看葉天士對真武湯的加減是發(fā)展的，“茯苓是胃藥，白術(shù)是脾藥”這是葉天士一貫堅持的觀點，也是他脾胃分治在用藥上的特色體現(xiàn)。在真武湯的應(yīng)用中有水飲內(nèi)停、或陽明胃腑不能通降，葉天士保留茯苓；而在沒有泄瀉、便溏、腹脹等太陰脾證時是去掉白術(shù)的。當(dāng)上述脾胃證并存時，茯苓、白術(shù)同時使用，這些都可以從醫(yī)案中得到證實，如《臨證指南醫(yī)案·腫脹門》：“某，脾腎虛寒多瀉，由秋冬不愈，春木已動，勢必克土。腹?jié)M，小便不利，乃腫病之根。若不益火生土，日吃疲藥，焉能卻?。咳藚?、白術(shù)、附子、生益智、菟絲子、茯苓”。

而以下醫(yī)案更能說明問題?！杜R證指南醫(yī)案·痰飲門》：“陳，脈虛微，春陽地升，濁陰上干，喘不得臥。治在少陰。人參、淡熟附子、豬膽汁?！薄坝?，前方加淡干姜一錢半?！薄坝郑}弦，暮夜?jié)彡帥_逆，通陽得效。議真武法，以撤其飲。人參、淡附子、生白芍、茯苓、姜汁?！薄坝?，真武泄?jié)幔渫ㄋ际?，能寐。昨宵已有渴欲飲水之狀?？?《金匱》云：渴者飲邪欲去也。當(dāng)健補中陽，以資納谷。人參、生于術(shù)、淡附子、茯苓、澤瀉。”“又，早服腎氣丸四、五錢，晚用大半夏湯。”這是《臨證指南醫(yī)案》當(dāng)中為數(shù)不多的連續(xù)復(fù)診病案，五診的癥狀不同、病機發(fā)生轉(zhuǎn)變，葉天士的用方發(fā)生了相應(yīng)的變化。一診、二診是下焦陰寒太盛逼陽外脫，葉天士用通脈四逆加豬膽汁，回陽救逆；三診陽氣稍得挽回，用真武湯鎮(zhèn)水邪而止上逆；四診時隨著“渴欲飲水”癥的出現(xiàn)，說明水飲以不是當(dāng)務(wù)之急，立法轉(zhuǎn)為健補中陽，所以加“生于術(shù)”；五診用腎氣丸與大半夏湯朝夕交替服用，溫腎鎮(zhèn)水，通降胃氣，是善后之法。

此外葉天士運用真武湯變化很多，如治脾陽傷極，由誤攻寒痞而成單腹脹，脾陽受損用真武湯去芍藥以避中寒，以干姜易生姜溫運太陰，加厚樸除滿；脾陽傷重，可酌加蓽茇、葫蘆巴扶助脾陽；濁陰內(nèi)聚可用真武湯與冷香丸合方，加草果以散脾濕，厚樸、陳皮理氣寬中；兼有濕邪腫脹、小水不利可在茯苓基礎(chǔ)上加豬苓、澤瀉以利水；脾腎虛寒可加人參、益智仁、菟絲子；久瀉久利，腎虛泄瀉見紅可與地黃（炭）、車前子同用。