這個(gè)臥床病人因?yàn)閴函彌](méi)醫(yī)院要收，來(lái)我們醫(yī)院了。這大壓瘡！

（圖片由作者提供）

點(diǎn)評(píng)

該患者的壓瘡屬于典型的院外帶入壓瘡。

接收到新病人，責(zé)任護(hù)士首先要對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估。其中，患者皮膚黏膜想完整性，就是護(hù)理評(píng)估的重要內(nèi)容。

該患者的院外帶入壓瘡是護(hù)理評(píng)估和臨床護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。

責(zé)任護(hù)士接到患者院外帶入壓瘡怎么辦？

1.護(hù)理評(píng)估  責(zé)任護(hù)士應(yīng)在接收病人時(shí)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理查體，認(rèn)真檢查、及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者受壓部位的院外帶入壓瘡之皮損，并進(jìn)行詳細(xì)護(hù)理評(píng)估。

2.壓瘡評(píng)判  確認(rèn)壓瘡的面積、分期。該患者身上壓瘡不止一處，壓瘡面積記錄應(yīng)以最大壓瘡的面積記錄為準(zhǔn)。

由于患者壓瘡潰爛較深，需要對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行一次徹底的清創(chuàng)，才能確認(rèn)患者的壓瘡深度，確認(rèn)患者壓瘡分期：不可分期。

3.立即填表  立即填寫(xiě)《皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單》，全面進(jìn)行病人身體狀態(tài)及壓瘡局部皮膚評(píng)估。

進(jìn)行壓瘡描述，包括患者身體狀態(tài)、Braden 評(píng)分、壓瘡分期、壓瘡部位、面積、創(chuàng)面情況等。

4.及時(shí)上報(bào)   24 h 內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

5.壓瘡護(hù)理   患者入院首日，對(duì)于這種院外帶入壓瘡，責(zé)任護(hù)士就要對(duì)患者進(jìn)行一次清創(chuàng)換藥，以評(píng)定患者的壓瘡分期，制定應(yīng)對(duì)方案。

遇到患者院外帶入壓瘡，護(hù)士需要格外注意哪些事項(xiàng)？

1.按規(guī)定上報(bào)  發(fā)現(xiàn)病人院外帶入壓瘡，科室、責(zé)任護(hù)士要在 24 h 內(nèi)向護(hù)理部電話報(bào)告，并填寫(xiě)皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單。

2.報(bào)告單填寫(xiě)  注意：《皮膚壓瘡護(hù)理報(bào)告單》上壓瘡來(lái)源，在「院外帶來(lái)」一欄劃勾。

3.壓瘡分期評(píng)定   該病人的院外帶入壓瘡是Ⅲ期？Ⅳ期？還是不可分期？

只有進(jìn)行徹底的外科清創(chuàng)，去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期。

4.壓瘡面積   多處壓瘡時(shí)選擇面積最大處填寫(xiě)。

這種大壓瘡如何應(yīng)對(duì)處理？

患者的全身治療是打基礎(chǔ)，重點(diǎn)要落實(shí)在壓瘡的局部處理。

全身治療：

給予控制血糖，糾正低蛋白血癥、貧血、電解質(zhì)紊亂等對(duì)癥治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善身體狀況；應(yīng)用抗生素控制感染；定時(shí)翻身，以防壓瘡創(chuàng)面加深及出現(xiàn)新的壓瘡。

局部治療：

局部處理：清創(chuàng) 封閉式負(fù)壓引流技術(shù)。

圖片中的壓瘡創(chuàng)面，全層組織缺失，但潰瘍底部有腐肉覆蓋，或傷口床有焦痂附著。

屬于不可分期壓瘡，是已感染創(chuàng)面。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期。

第一步：創(chuàng)面修復(fù)

徹底清創(chuàng)：用雙氧水、生理鹽水交替沖洗，剪除壞死組織后，碘伏紗條填塞創(chuàng)腔，絡(luò)合碘消毒創(chuàng)周皮膚，以控制創(chuàng)面感染，3～5 天后考慮采用負(fù)壓引流術(shù)。

第二步：簡(jiǎn)易負(fù)壓引流

套裝 VSD 價(jià)格昂貴，讓很多患者望而卻步，同時(shí)也讓很多醫(yī)護(hù)人員退避三舍。

面對(duì)這種難愈合的壓瘡創(chuàng)面，不是靠專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員天天勤換藥可以處理的，也需要開(kāi)動(dòng)腦筋，利用手頭資源，就地取材，采用簡(jiǎn)易的封閉式負(fù)壓引流技術(shù)。

簡(jiǎn)易負(fù)壓裝置：包括醫(yī)用海綿（可用麻醉包里的無(wú)菌海綿刷）、引流管（可用 T 型管或吸痰管代替）、透明薄膜（可用手術(shù)貼膜）、負(fù)壓源（20kPa 的負(fù)壓，可用吸痰管下接無(wú)菌注射器或一次性負(fù)壓吸引器）。

（圖片由作者提供）

使用方法：將醫(yī)用海綿修剪成比創(chuàng)面大 20% 的與創(chuàng)面一致的形狀，在海綿內(nèi)置入吸引管，再將海綿覆蓋于創(chuàng)面，外貼無(wú)菌透明膜后連接負(fù)壓源，外面可用棉墊簡(jiǎn)單包扎。

（簡(jiǎn)易封閉式負(fù)壓吸引術(shù)）

（圖片由作者提供）

拆除負(fù)壓裝置后，肉芽組織生長(zhǎng)良好，負(fù)壓引流 45 天后，患者壓瘡愈合。

注意：換藥時(shí)，拆開(kāi)負(fù)壓時(shí)，海綿會(huì)有緊貼創(chuàng)面難以撕脫損傷肉芽和四周新生的上皮，需要用生理鹽水濕潤(rùn)后再拆解，條件好者，基底部加用水膠體敷料。

壓瘡處理壓瘡有哪些？

1.嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.可用生理鹽水渦流式?jīng)_洗創(chuàng)面（不主張創(chuàng)面過(guò)多使用消毒液），傷口邊緣至周?chē)?5 cm 區(qū)域，干燥后用敷料封閉傷口。

院外帶入壓瘡如何實(shí)施護(hù)理管理？

壓瘡管理跟進(jìn)，實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理部三級(jí)壓瘡質(zhì)控管理。

1.科室：護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)壓瘡追蹤記錄表?？剖颐恐苓M(jìn)行效果評(píng)價(jià)，或依皮膚轉(zhuǎn)歸或進(jìn)展情況隨時(shí)評(píng)價(jià)。病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡應(yīng)及時(shí)評(píng)價(jià)。

2.大科：大科護(hù)士長(zhǎng)對(duì)壓瘡進(jìn)行督導(dǎo)，對(duì)科室壓瘡的護(hù)理措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

3.護(hù)理部：護(hù)理部對(duì)壓瘡進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)壓瘡的治療護(hù)理效果，進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。

參考文獻(xiàn)

1.程鵬，向紅輝，潘伯驍?shù)?MEBO 聯(lián)合負(fù)壓輔助植皮修復(fù)臀部壓瘡療效觀察. 中國(guó)燒傷瘡瘍雜志，2014，26（4）298-300