大家都能感覺得到，現(xiàn)在患甲狀腺疾病越來越多，其中很大一部分是甲減患者。

甲減的診斷并不困難，治療相對“簡單”，只能是打引號的簡單。因為，目前治療主要是給予“左甲狀腺素鈉”來替代治療。

但在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，在替代治療的過程中，很多患者甲狀腺功能已經(jīng)正常，即化驗單中的T3、FT3、T4、FT4、TSH的數(shù)值都在正常范圍內(nèi)，但是很多人仍有一些類似甲減的相關(guān)癥狀，比如說：容易犯困、腦霧、乏力、大便干、掉頭發(fā)、怕冷、記憶力下降等等。

這是為什么呢？

這也是一直困惑臨床問題，下面是我的一些思考，和解答，供參考。

首先需要說說甲減的治療藥物，即左甲狀腺素鈉，它的商品名有很多，如優(yōu)甲樂、雷替斯等等，其實就是我們化驗檢查單中的T4，它們的分子結(jié)構(gòu)是一樣的，也就是說，吃進去的左甲狀腺素鈉就相當于補充了T4。

在此，讀者朋友需要先了解我們體內(nèi)的甲狀腺激素的合成和代謝的過程。

體內(nèi)的甲狀腺激素（T4）來源主要是在甲狀腺中合成。

人們通過食物或飲水中吸收碘，通過消化道，進入血液，然后到達甲狀腺，在甲狀腺球蛋白上合成（主要是T4），也叫四碘甲狀腺原氨酸。也會合成一部分T3（三碘甲狀腺原氨酸），合成的甲狀腺素然后釋放入血，通過血液運輸?shù)饺淼慕M織細胞中加以利用。甲狀腺激素與細胞中的甲狀腺素受體（細胞核受體）結(jié)合，來發(fā)揮它的生理作用，而其中能發(fā)揮生理作用的主要是T3。

那么T3是怎么來的呢？少部分T3是在甲狀腺中合成，而大部分主要還是T4在外周經(jīng)過脫碘酶的作用轉(zhuǎn)換而來的，也就是說大量的T3，是通過T4轉(zhuǎn)換而來的。

需要注意的是，在體內(nèi)真正起著生理作用的甲狀腺素，其實是T3。T4相當于產(chǎn)生T3的原料庫，上游物質(zhì)，它要轉(zhuǎn)化為T3，才能發(fā)揮它相關(guān)的生理作用。

這樣我們就好理解了，我們補充的T4其實是補充激素原，然后它又在一定的條件下，在組織中經(jīng)過代謝，經(jīng)過脫碘酶作用變成T3。

我們甲狀腺激素替代的目標是什么？

? 首先是要改善甲狀腺功能減退的癥狀，包括怕冷，掉頭發(fā)、記憶力下降、水腫。

? 其次是使甲狀腺激素的水平恢復到正常范圍，即甲狀腺相關(guān)指標恢復正常。

為什么甲狀腺功能正常，癥狀還在

為什么說，我們有時候甲狀腺功能正常，即指標正常后，甲減的癥狀還是存在呢？

首先，一個很重要的原因是體內(nèi)脫碘酶的功能發(fā)生了障礙。

脫碘酶主要分為三型，1型、2型（5’脫碘酶）、3型（5脫碘酶），前面兩型是把T4轉(zhuǎn)化為T3，后面的是把T4轉(zhuǎn)化為反T3(rT3)，而rT3目前認為沒有生理作用。

如果體內(nèi)T4向T3轉(zhuǎn)化的過程發(fā)生障礙，使得T3生成減少，不能滿足生理功能的需求，即T3和T4的比例不正常，這個比例非常重要。

其次，T4向T3轉(zhuǎn)化主要是1，2型脫碘酶，脫碘酶存在基因多肽性或遺傳變異，不同的患者由于基因的多態(tài)性，這個酶的功能會有差別，就可以導致不同的人T4向T3轉(zhuǎn)化的效率不一樣，即使補充相同的T4，但產(chǎn)生T3的量不一樣。最后T4和T3的比例失衡。

第三，T3要發(fā)揮它的生理作用，還必須要到細胞核中受體相結(jié)合，T3的受體也存在多肽性、或受體的基因發(fā)生了改變，甚至出現(xiàn)受體抵抗，也可能也是導致T3的生理功能發(fā)揮異常。

總之，由于可能存在上述的一些因素，導致有些臨床癥狀不能完全改善。可以是T4向T3的轉(zhuǎn)化過程發(fā)生障礙、T4和T3的比例失衡等等。

國內(nèi)外甲減的治療現(xiàn)狀

臨床上，特別是在國外，如果存在這種情況，可能會補充混合性的甲狀腺素，也就是說補充的甲狀腺素既有T3又有T4，T3 和T4成一定比例同時補充，這對改善某些患者的癥狀有幫助。這在北美，特別是美國用的比較多。

在美國，藥品的種類比較齊全，既有單純的T3，也有單純的T4，還有T3和T4按不同比例混合的藥物，使用起來更加個體化，更加有針對性。

但是，在我們國家，目前來說，只有L-T4。以前我們有一種藥物叫“甲狀腺素片”，是從動物的甲狀腺中提取的甲狀腺素，它含有T3和T4，由于穩(wěn)定性差，T3、T4的含量或比例不穩(wěn)定，現(xiàn)在已經(jīng)很少使用。

如果單純補充T3，特別對于一些年齡大的人群，容易產(chǎn)生不良反應。

因此國外有爭論，是否一定要補充T3？理論上補充T4，通過脫碘酶作用轉(zhuǎn)化為T3完全可以替代。然而，對于特殊人群，即體內(nèi)脫碘酶障礙的人群可能還是需要補充T3來改善癥狀。

目前國內(nèi)，選擇的可能性不多，目前主要是左甲狀腺素鈉。甲狀腺素片已經(jīng)淡出市場，很多醫(yī)院已經(jīng)沒有這種藥。有些小城市可能還會有。我個人認為，這種藥對于一些特殊人群也許是一種好的選擇，在以前沒有左甲狀腺素鈉的情況下，都是補充甲狀腺素片。

總之，針對甲減的患者，選擇的治療方法需要個性化，針對一些特殊病人可能需要補充一些T3，其對于改善患者癥狀，維持甲狀腺功能穩(wěn)定是有幫助的。