前列腺增生（BPH）的治療 （來源： 中 國 泌 尿 外 科 疾 病 診 斷 治 療 指 南）

前列腺增生的下尿路癥狀是BPH患者的切身感受，最為患者本人所重視。由于患者的耐受程度不同，下尿路癥狀及其所致生活質(zhì)量的下降是患者尋求治療的主要原因。因此，下尿路癥狀以及生活質(zhì)量的下降程度是治療措施選擇的重要依據(jù)。因充分了解患者的意愿，向患者交代包括觀察等待、藥物治療、外科治療在內(nèi)的各種治療方法的療效與副作用。

一．觀察等待

觀察等待是一種非藥物、非手術(shù)的治療措施，包括病人教育、生活方式指導(dǎo)、隨訪等。因為BPH是前列腺組織學(xué)一種進行性的良性增生過程，其發(fā)展過程較難預(yù)測，經(jīng)過長時間的隨訪，BPH患者中只有少數(shù)可能出現(xiàn)尿潴留、腎功能不全、膀胱結(jié)石等并發(fā)癥。因此，對于大多數(shù)BPH患者來說，觀察等待可以是一種合適的處理方式，特別是患者生活質(zhì)量尚未受到下尿路癥狀明顯影響的時候。

1. 推薦意見：輕度下尿路癥狀(I-PSS評分≤7)的患者，以及中度以上癥狀(I-PSS評分≥8)同時生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。接受觀察等待之前，患者應(yīng)進行全面檢查(初始評估的各項內(nèi)容)以除外各種BPH相關(guān)合并癥。

2. 臨床療效：接受觀察等待的患者在隨訪至1年時85％保持病情穩(wěn)定，5年時65％無臨床進展。

3. 觀察等待的內(nèi)容：①患者教育：應(yīng)該向接受觀察等待的患者提供BPH疾病相關(guān)知識，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進展，特別應(yīng)該讓患者了解觀察等待的效果和預(yù)后。同時還應(yīng)該提供前列腺癌的相關(guān)知識。BPH患者通常更關(guān)注前列腺癌發(fā)生的危險，研究結(jié)果顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無癥狀的同齡人群無差別。②生活方式的指導(dǎo)：適當(dāng)限制飲水可以緩解尿頻癥狀，例如夜間和出席公共社交場合時限水。但每日水的攝入不應(yīng)少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿頻、尿急等癥狀，因此應(yīng)適當(dāng)限制酒精類和含咖啡因類飲料的攝入。指導(dǎo)排空膀胱的技巧，如重復(fù)排尿等。精神放松訓(xùn)練，把注意力從排尿的欲望中轉(zhuǎn)移開。膀胱訓(xùn)練，鼓勵患者適當(dāng)憋尿，以增加膀胱容量和排尿間歇時間。③合并用藥的指導(dǎo)：BPH患者常因為合并其它全身性疾病同時使用多種藥物，應(yīng)了解和評價患者這些合并用藥的情況，必要時在其他?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下進行調(diào)整以減少合并用藥對泌尿系統(tǒng)的影響。治療同時存在的便秘。

4. 隨訪 ：隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過程。觀察等待開始后第6月進行第一次隨訪，以后每年進行一次隨訪。隨訪的目的主要是了解患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，是否出現(xiàn)臨床進展以及BPH相關(guān)合并癥和／或絕對手術(shù)指征，并根據(jù)患者的愿望轉(zhuǎn)為藥物治療或外科治療。隨訪內(nèi)容為初始評估的各項內(nèi)容。

二．藥物治療

BPH患者藥物治療的短期目標(biāo)是緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)是延緩疾病的臨床進展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。在減少藥物治療副作用的同時保持患者較高的生活質(zhì)量是BPH藥物治療的總體目標(biāo)。

（一）α-受體阻滯劑

1.α-受體阻滯劑的作用原理：是通過阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達到緩解膀胱出口動力性梗阻的作用。

2.推薦意見：α-受體阻滯劑適用于有下尿路癥狀的BPH患者。推薦坦索羅辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的藥物治療?？梢赃x擇萘哌地爾應(yīng)用于BPH的治療。不推薦哌唑嗪以及非選擇性受體阻滯劑酚芐明治療BPH。

3.臨床療效：各種α1-受體阻滯劑能顯著改善患者的癥狀，使癥狀評分平均改善30-40％、最大尿流率提高16-25％。最初采用的酚芐明具有明顯的副作用，因而難以被患者接受。α-受體阻滯劑治療后48小時即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用I-PSS評估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進行。連續(xù)使用α-受體阻滯劑1個月無明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。一項關(guān)于坦索羅辛治療BPH長達6年的臨床研究結(jié)果表明α-受體阻滯劑長期使用能夠維持穩(wěn)定的療效。同時也證實了單獨使用α-受體阻滯劑的長期療效。

4.α-受體阻滯劑治療急性尿潴留：臨床研究的結(jié)果顯示急性尿潴留BPH患者接受α-受體阻滯劑治療后有可能成功拔除尿管。

5.副作用 ：常見副作用包括頭暈、頭痛、無力、困倦、體位性低血壓、逆行射精等，體位性低血壓更容易發(fā)生在老年及高血壓患者中。

（二）5-α還原酶抑制劑

1.作用機制：5-α還原酶抑制劑通過抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，達到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。目前在我國國內(nèi)應(yīng)用的5-α還原酶抑制劑包括非那雄胺和依立雄胺。

2.推薦意見：非那雄胺適用于治療有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。對于具有BPHI臨床進展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的臨床進展，如發(fā)生尿潴留或接受手術(shù)治療。應(yīng)該告知患者如果不接受治療可能出現(xiàn)BPHI臨床進展的危險，同時也應(yīng)充分考慮非那雄胺治療帶來的副作用和較長的療程。

3.臨床療效：多項大規(guī)模隨機臨床試驗的結(jié)果證實了非那雄胺的效果，縮小前列腺體積達20％-30％，改善患者的癥狀評分約15％，提高尿流率約1.3-1.6ml／s，并能將BPH患者發(fā)生急性尿潴留和手術(shù)干預(yù)需要的風(fēng)險降低50％左右。研究表明非那雄胺對前列腺體積較大和／或血清PSA水平較高的患者治療效果更好。非那雄胺的長期療效已得到證實，隨機對照試驗的結(jié)果顯示使用非那雄胺6個月后獲得最大療效。連續(xù)藥物治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定。多項研究顯示非那雄胺能減少BPH患者血尿的發(fā)生率。研究的資料顯示經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)前應(yīng)用非那雄胺(5mg／日，4周以上)能減少前列腺體積較大BPH患者手術(shù)中的出血量。

4.副作用：非那雄胺最常見的副作用包括勃起功能障礙、射精異常、性欲低下和其它如男性乳房女性化、乳腺痛等。

5.非那雄胺影響血清PSA水平：非那雄胺能降低血清PSA的水平，服用非那雄胺每天5mg持續(xù)1年可使PSA水平減低50％。對于應(yīng)用非那雄胺的患者，將其血清PSA水平加倍后，不影響其對前列腺癌的檢測效能。

6.依立雄胺：依立雄胺能降低I-PSS評分、增加尿流率、縮小前列腺體積和減少殘余尿量。

（三）聯(lián)合治療

聯(lián)合治療是指聯(lián)合應(yīng)用α-受體阻滯劑和5-α還原酶抑制劑治療BPH。①推薦意見：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進展危險較大的患者更適合聯(lián)合治療。采用聯(lián)合治療前應(yīng)充分考慮具體患者BPH臨床進展的危險性、患者的意愿、經(jīng)濟狀況、聯(lián)合治療帶來的費用增長等。②臨床療效：目前的研究結(jié)果證實了聯(lián)合治療的長期臨床療效。多沙唑嗪和非那雄胺均顯著降低BPH臨床進展的危險；而多沙唑嗪和非那雄胺的聯(lián)合治療進一步降低了BPH臨床進展的危險。進一步分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)當(dāng)前列腺體積大于或等于25ml時，聯(lián)合治療降低BPH進展危險性的效果優(yōu)于多沙唑嗪或非那雄胺單藥治療。

（四）中藥和植物制劑

中醫(yī)藥對我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及中華民族的健康具有不可磨滅的貢獻。目前應(yīng)用于BPH臨床治療的中藥種類很多，植物制劑，如普適泰等在緩解BPH相關(guān)下尿路癥狀方面獲得了一定的臨床療效，在國內(nèi)外取得了較廣泛的臨床應(yīng)用。由于中藥和植物制劑的成分復(fù)雜、具體生物學(xué)作用機制尚未闡明，積極開展對包括中藥在內(nèi)各種藥物的基礎(chǔ)研究有利于進一步鞏固中藥與植物制劑的國際地位。同時，以循證醫(yī)學(xué)原理為基礎(chǔ)的大規(guī)模隨機對照的臨床研究對進一步推動中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。

三．外科治療

一．外科治療的目的：BPH是一種進展性疾病，部分患者最終需要外科治療來解除下尿路癥狀及其對生活質(zhì)量所致的影響和并發(fā)癥。

二．外科治療的適應(yīng)癥：重度BPH患者或下尿路癥狀已明顯影響患者的生活質(zhì)量者可選擇手術(shù)治療，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療時患者，可以考慮外科治療。當(dāng)BPH導(dǎo)致以下并發(fā)癥時，建議采用外科治療： 反復(fù)尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或兩次尿潴留) ；反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無效 ；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水(伴或不伴腎功能損害)。BPH患者合并膀胱大憩室，腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達到治療效果者，應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。殘余尿量的測定對BPH所致下尿路梗阻程度具有一定的參考價值，但因其重復(fù)測量的不穩(wěn)定性、個體間的差異以及不能鑒別下尿路梗阻和膀胱收縮無力等因素，目前認為不能確定可以作為手術(shù)指針的殘余尿量上限。但如果殘余尿明顯增多以致充溢性尿失禁的BPH患者應(yīng)當(dāng)考慮外科治療。泌尿外科醫(yī)生選擇何種治療方式應(yīng)當(dāng)尊重患者的意愿。外科治療方式的選擇應(yīng)當(dāng)綜合考慮醫(yī)生個人經(jīng)驗、患者的意見、前列腺的大小以及患者的伴發(fā)疾病和全身狀況。

三．外科治療方式：BPH的外科治療包括一般手術(shù)治療，激光治療以及其他治療方式。BPH治療效果主要反映在患者主觀癥狀(如I-PSS評分)和客觀指標(biāo)(如最大尿流率)的改變。治療方法的評價則應(yīng)考慮治療效果，并發(fā)癥以及社會經(jīng)濟條件等綜合因素。

（一）一般手術(shù)：經(jīng)典的外科手術(shù)方法有經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）以及開放性前列腺摘除術(shù)。目前TURP仍是BPH治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。各種外科手術(shù)方法的治療效果與TURP接近或相似，但適用范圍和并發(fā)癥有所差別。作為TURP或TUIP的替代治療手段，經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TUVP)和經(jīng)尿道前列腺雙極電切術(shù)(PKRP)目前也應(yīng)用于外科治療。所有上述各種治療手段均能夠改善BPH患者70％以上的下尿路癥狀。

1.TURP：主要適用于治療前列腺體積在80ml以下的BPH患者，技術(shù)熟練的術(shù)者可適當(dāng)放寬對前列腺體積的限制。因沖洗液吸收過多導(dǎo)致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥發(fā)生率約2％，危險因素有術(shù)中出血多、手術(shù)時間長和前列腺體積大等。TURP手術(shù)時間延長，經(jīng)尿道電切綜合征的發(fā)生風(fēng)險明顯增加。需要輸血的幾率約2-5％。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率：尿失禁約1-2.2％，逆行射精約65-70％，膀胱頸攣縮約4％。尿道狹窄約3.8％。

2.TUIP：適用于前列腺體積小于30ml，且無中葉增生的患者。TUIP治療后患者下尿路癥狀的改善程度與TURP相似。與TURP相比，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時間及住院時間縮短。但遠期復(fù)發(fā)率較TURP高。

3.開放前列腺摘除術(shù)：主要適用于前列腺體積大于80ml的患者，特別是合并膀胱結(jié)石、或合并膀胱憩室需一并手術(shù)者。常用術(shù)式有恥骨上前列腺摘除術(shù)和恥骨后前列腺摘除術(shù)。需要輸血的幾率高于TURP。術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率： 尿失禁約1％，逆行射精約80％，膀胱頸攣縮約1.8％，尿道狹窄約2.6％。對勃起功能的影響可能與手術(shù)無關(guān)。

4.TUVP：適用于凝血功能較差的和前列腺體積較小的BPH患者。是TUIP或TURP的另外一種選擇，與TURP比較止血效果更好。遠期并發(fā)癥與TURP相似。

5.TUPKP：是使用等離子雙極電切系統(tǒng)，并以與單極的TURP相似的方式進行經(jīng)尿道前列腺切除手術(shù)。采用生理鹽水為術(shù)中沖洗液。術(shù)中出血及TURS發(fā)生減少。

（二）激光治療 ：前列腺激光治療是通過組織汽化或組織的凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。

1.經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)：Ho:YAG激光所產(chǎn)生的峰值能量可導(dǎo)致組織的汽化和前列腺組織的精確和有效的切除。HOLRP術(shù)后留置導(dǎo)尿時間短。術(shù)后排尿困難是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為10％。75-80％的患者出現(xiàn)逆行射精，沒有術(shù)后勃起功能障礙的報道。

2.經(jīng)尿道激光汽化術(shù)：與前列腺電汽化術(shù)相似，用激光能量汽化前列腺組織，以達到外科治療的目的。短期IPSS評分、尿流率、QOL指數(shù)的改善與TURP相當(dāng)。術(shù)后尿潴留而需要導(dǎo)尿的發(fā)生率高于TURP。術(shù)后無病理組織。長期療效尚待進一步研究。

3.經(jīng)尿道激光凝固術(shù)：是治療BPH的有效手術(shù)方法。光纖尖端與前列腺組織之間保持約2mm的距離，能量密度足夠凝固組織，但不會汽化組織。被凝固的組織最終會壞死，脫落，從而減輕梗阻。優(yōu)點在于其操作簡單，出血風(fēng)險以及水吸收率低。發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)后需要導(dǎo)尿的尿潴留發(fā)生率和尿路刺激癥狀發(fā)生率分別為是21％和66％，明顯高于TURP的5％和15％。

（三）其他治療：

1.經(jīng)尿道微波熱療：可部分解善BPH患者的尿流率和LUTS癥狀。適用于藥物治療無效(或不愿意長期服藥)而又不愿意接受手術(shù)的患者，以及伴反復(fù)尿潴留而又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?。各種微波治療儀的原理相似。超過45℃為高溫療法。低溫治療效果差，不推薦使用。其5年的再治療率高達84.4％；其中藥物再治療率達46.7％，手術(shù)再治療率為37.7％。

2.經(jīng)尿道針刺消融術(shù)：是一種簡單安全的治療方法。適用于不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，對一般患者不推薦作為一線治療方法。術(shù)后下尿路癥狀改善約50-60％，最大尿流率平均增加約40-70％，3年需要接受TURP約20％。遠期療效有待進一步觀察。

3.前列腺支架：是通過內(nèi)窺鏡放置在前列腺部尿道的金屬(或聚亞氨脂)裝置?？梢跃徑釨PH所致下尿路癥狀。僅適用于伴反復(fù)尿潴留又不能接受外科手術(shù)的高?；颊?，作為導(dǎo)尿的一種替代治療方法。常見并發(fā)癥有支架移位、鈣化，支架閉塞、感染、慢性疼痛等。

目前尚無明確證據(jù)支持高能聚焦超生、前列腺酒精注射的化學(xué)消融治療作為BPH治療的有效選擇。