“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！?/span>

    本條是傷寒壞病。造成此種結果的原因應是以火劫迫汗，不是誤下。傷寒誤下的結果有結胸、痞硬、清谷不止、協(xié)熱而利等。煩驚譫語乃火劫造成的壞病?；鸾僦笩?、火熏、火熨、火灸等法強迫發(fā)汗。這種方法是違反傷寒因勢利導的治療規(guī)律的。在傷寒太陽過程中若火劫迫使發(fā)汗，一是造成津液的大量喪亡而導致里實而譫語；二是高熱灼傷神經，使之處于過渡興奮狀態(tài)，造成煩驚。例如：“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫汗亡陽，必驚狂起臥不安者，桂枝去芍藥加龍骨牡蠣蜀漆救逆湯主之。”又如：“火逆、下之，因燒針煩燥者，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”從火劫致煩驚，加龍骨牡蠣治之的條文看，本條證當是火劫不是誤下。文中雖無火迫字樣，或為缺文。

    本條譫語小便不利是因津液傷亡胃腸干燥結為硬屎而致。經絡傷于火而津液亡于汗，筋肉神經失于濡養(yǎng)而一身盡重不可轉側。煩驚為火熱對神經的強烈刺激而致過渡興奮。柴胡以解少陽，加龍骨牡蠣以鎮(zhèn)驚安神。

    “柴胡加龍骨牡蠣湯方：

    柴胡56克，半夏20毫升，人參21克，茯苓21克，鉛丹21克，桂枝21克，大黃28克，生姜21克，大棗6枚，龍骨21克，牡蠣21 克

    上十一味，以水1600毫升，煮取800毫升，內大黃切如棋子，更煮一二沸，去滓，溫服一升?！?/span>

    “太陽病過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈”。

    本條太陽病過經十余日是指傷寒初得病在太陽經，十余日以來，曾二三次誤下。后四五日柴胡證仍在的，先與小柴胡湯。后四五日在十余日內的后四五日，而誤下是在五六日間。柴胡證仍在是指一系列少陽證中任何一證或數(shù)證。與小柴胡湯后嘔不止，可見與小柴胡湯之前即有嘔而發(fā)熱。心下急郁郁微煩即心下急滿，發(fā)熱心煩，不欲飲食之表現(xiàn)或在服小柴胡湯前即有，而服小柴胡湯之后未解，再與大柴胡湯下之，則愈。嘔不止微煩為少陽證。心下痞滿急迫為里熱。這種少陽與里熱合邪時，常與小柴胡湯可解，若小柴胡湯不能解，與大柴胡湯下之則愈。為什么要先與小柴胡湯，必待不解而后才用大柴胡湯呢？這是因為少陽禁下，仲景在少陽禁下，仲景慎下少陽，所以必待小柴胡不解而后下。仲景在少陽病中多用此法。如本條及柴胡加芒硝湯條等。這并非仲景辨證不準，正是其辨證用藥的精確之處。

    “傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱，此為水結在胸脅也，但頭汗出者，大陷胸湯主之”。

    此條傷寒十余日熱結在里是指心下急腹?jié)M不大便發(fā)熱汗出不解等證。若復往來寒熱是少陽并熱結在里。熱結在里可下，但少陽禁下，須先以大柴胡湯和解少陽兼下里熱。若但結胸身無大熱，但頭汗出的以大陷胸湯主之。

    結胸與熱結在里最須區(qū)別。二證皆有心腹?jié)M不大便發(fā)熱汗出不解。而大結胸證身無大熱但頭汗出。以身無大熱但頭汗出以區(qū)別于熱結在里，也區(qū)別于少陽兼有熱結在里證。因結胸證為飲熱結在胸脅，與里熱不同。參看太陽病篇太陽病的繼發(fā)性雜病一章結胸一節(jié)。

    “傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”

    本條嘔而發(fā)熱為少陽證，發(fā)熱汗出不解心下痞硬而下利為里熱證。以大柴胡湯和解少陽兼下里熱。

    此條證候應與生姜瀉心湯證，桂枝人參湯證相鑒別，生姜瀉心湯證繼發(fā)于太陽表解之后雖有心下痞硬、下利，但干嘔食臭與本條發(fā)熱而嘔不同。桂枝人參湯證亦是心下痞硬、下利，但它發(fā)生于太陽誤下之后，外有發(fā)熱惡寒之表證與本條不同。本條發(fā)熱而嘔無疑是少陽證，而下利痞硬與不大便煩滿雖表現(xiàn)不同，但同是胃腸的陽性病理過程，病機為胃腸熱結，所以同以大柴胡湯主之。

    金鑒對本條證下利而用大黃枳實的治法不能理解，故改“下利”為“不利”。按仲景文例，凡說“不利”皆指小便，而且必說，小便不利，從無單用“不利”二字指小便或大便的例。金鑒這種改法是不合仲景文例的。山田正珍也不解下利用大黃之理，于下利上添不字，改為“不下利”。然而“不下利”三字是不能理解為不大便的。充其量也不過是清便自可之義，也不足作為用大黃的依據(jù)，同時仲景也沒有這樣的文法。川田氏這一改法也是不正確的?？傊?，不大便，大便硬而用大黃易為人所理解。今下利而用大黃，便因不解其病理而生出種種臆說。除金鑒與山田氏之外，眾多醫(yī)家對大柴胡湯中有無大黃一案，至今尚是眾說紛紜，莫衷一是。

    “大柴胡湯方：

    柴胡112克，黃芩42克，芍藥42克，半夏99毫升，生姜70克，枳實4枚，大棗12枚擘

    上七味，以水2400毫升，煮取1200毫升，去滓再煎，取600毫升，溫服200毫升。日三服。一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯。大黃二兩約28克?！?/span>

    按：大柴胡湯方后“一方加大黃二兩”等十七字，當是后人的注語誤入正文的。在《金匱·腹?jié)M宿食病篇》有大柴胡湯方，方中有大黃二兩。那么大柴胡湯究竟有沒有大黃呢？歷代注家看法頗為不同?，F(xiàn)綜合各家見解，略加探討如下：

    歷代注家對大柴胡湯有無大黃的見解可分以下四種：

    1、認為大柴胡湯必須有大黃的；如許叔微說；“大柴胡湯一方有大黃，一方無大黃；此方用大黃者，以大黃有滌蕩蘊熱之功，為傷寒中要藥”。

    2、認為大柴胡湯無大黃的：如柯琴說：“大柴胡湯是半表半里氣分之下藥，并不言太便。其心下急與心下痞硬是胃口病，而不在胃中。熱結在里非結實在胃。且下利則地道已通......，不可以‘下之’二字妄加大黃。”徐靈胎說：“要知條文中并無大便硬，更有下利證，則不得妄用大黃以傷胃氣也。”

    3、認為大柴胡湯有大黃無枳實的：如張錫純說：“此方無大黃者非原方，即加大黃亦疑非原方。為其病屢下之余，雖柴胡證仍在，氣分必有損傷。況又減人參，復大黃枳實并用，既破其血又破其氣……至枳實能損人胸中至高之氣，其不宜與柴胡并用明矣。愚想當日原但加大黃，后世畏大黃之猛，遂易以枳實。迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實。以后凡我同仁有用此方者，當加大黃去枳實為定方矣?！?/span>

    4、認為大柴胡湯中大黃為可有可無的化裁活用法。持這一見解的是林柏良先生。林氏在“小柴胡湯證的研究”一書中說：“‘一方加大黃二兩，若不加，恐不為大柴胡湯’的注語，前七字‘一方加大黃二兩，是仲景原方?！舨患涌植粸榇蟛窈鷾质呛笕藢η捌咦值淖⒄Z。前七字是仲景很重要的指示?！绷质嫌终f：“大柴胡證原是小柴胡證的本態(tài)向內實發(fā)展。隨著內實的輕重，自應有可用或不用大黃的分別。仲景用藥不茍，所以就作出那樣的指示。再看傷寒論本方煎法中只寫‘右七味’并注明‘一方加大黃二兩’。再查對金匱原方，果然加入大黃二兩，并在煎法中寫明‘右八味’?？梢姶簏S的或有或無，正是仲景指示讀者化裁活用的意思?！绷质嫌峙e例說：“柴胡證，兼有心下急，郁郁微煩等，這種證為內實不很甚，加用枳實芍藥以舒急，大致也亦足夠了。如內實已堅，則加大黃也是可以的。其他條文也類似，例如：‘傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯?！畟l(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。’細看這些證狀，往來寒熱原屬小柴胡湯證，雖說熱結在里，但是加大黃與否，還要由里實的程度來決定。至于心中痞硬既要加枳芍以協(xié)姜夏，一般已能解決。如汗出很多，脈實證急，則加大黃，瀉下存陰，極為必要。故仲景對大柴胡湯只作七味，而注明一方加大黃二兩，目的在于說明大黃不是非用不可的，而是一種酌情的加減法?！?/span>

    上述四種說法各自言之成理，誰是誰非姑且不論，大柴胡湯方有無大黃，必須根據(jù)條文中實在的證狀與病理而論。并且以仲景本人的文字依據(jù)來證實其有無，不可以個人的想象為依據(jù)?？虑?、徐靈胎二氏主張無大黃的理由是因下利而不可用大黃，其觀點是明朗的，論據(jù)是切實的。這也是歷代主張無大黃的共同的根據(jù)。

    那么大柴胡湯證中的下利是不是可以作為無大黃的根據(jù)呢？不可以。下利一證，有陽性病理過程中的下利，有陰性病理過程中的下利。如果陰性過程的下利，如太陽病脈弱手足寒下利清谷，以及桂枝人參湯證中的下利，當然是不可用大黃的。假如是陽性過程中的下利，例如：“自利清水，色純青，心下必疼，口干舌燥者，急下之，宜大承氣湯”。這不僅是用大黃，而且有要硝黃枳樸并用而急進的。按一個孤立的證，它只是一個證候的特殊病理反映出來的一個片面現(xiàn)象。如果孤立地看一個證，是難以認識一個證的病理的，病理包括病因病位病性病勢。怎么能根據(jù)一個孤立的證來論藥呢！傷寒六經辨證是從證候辨識，從辨中認識病性病勢，據(jù)此而立法用藥，不是對證下藥如對號入座一般。理解這個意義，方可與言六經辨證論治。

    大柴胡湯中有沒有大黃呢？這要先看大柴胡湯證應不應有大黃，再說大柴胡湯有沒有大黃。按大柴胡湯證三條：一“熱結在里復往來寒熱”，一條“……嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，當然這是須要大黃的證候，醫(yī)家都無異辭?？梢娭倬罢f“下之則愈”是真切的。當然，這下之則愈四字，包含證候為可下的病機，方劑有下的作用。然而大柴胡湯中若無大黃，如何能有下的作用呢？證候的熱結在里又如何能在“下之”之中得愈呢？看來這兩條，證狀表現(xiàn)雖不同，但有取熱結實的同一病機。大柴胡湯中必須有大黃二兩的。另一條：“發(fā)熱汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者”，要不要大黃呢？此條中嘔而發(fā)熱為少陽證不必說。但發(fā)熱汗出心下痞硬而下利，顯然是胃腸的陽性病理過程。發(fā)熱汗出不解是為里熱，痞為熱痞，硬為熱深病甚而致硬，利為熱利，亦是腸對病理物的抗御反應，雖下利亦不能排除其熱結?！瓣柮鞑“l(fā)熱汗多者宜大承氣湯”?！靶南缕Π粗ζ涿}關上浮者大黃黃連瀉心湯主之”。這兩條說明了發(fā)熱汗多的熱結在里與發(fā)熱心下痞結是需用大黃清熱破結的。而大柴胡證的發(fā)熱汗出不解心下痞硬當然也是非用大黃不可的，里熱不因下利而除，痞結不因下利而消，所以大黃必不能因下利而不用。仲景用大黃，不據(jù)大便之利否，而在熱結的可下之病理趨勢。傷寒雜病論中里熱下利而用大黃的案例不只一端。

    大柴胡湯證三條都是少陽氣機失調并發(fā)熱結在里之證，大柴胡湯中大黃在所必用。方中脫漏大黃必是佚文，《金匱》原方所載大黃二兩可證?！秱摗分写蟛窈鷾胶蟮?/span>“一方加大黃二兩，若不加恐不為大柴胡湯”十七字是后人注語，決非仲景文字。《傷寒論》中這類注語不只一條，而語氣、文辭很象出于一人之手。如小青龍湯方后有：“且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意?！庇职胂纳⒎胶笥校骸鞍胂挠卸?，不當散服?！庇滞}四逆湯方后注：“病皆與方相應者，乃服之”。如此等等皆后世讀者注于方后之言語，而且此人是很有見識的。大柴胡湯方后之十七字注語，句讀與語意連貫完整，與證候的病理相合，與仲景“下之則愈”之辭意相應，與金匱本方相對照，因此而注曰：“一方加大黃二兩，若不加恐不為大柴胡湯”。這是清清楚楚的東西。不可用想象或臆測或伸縮病情來為之作解。

    再按大柴胡湯方大黃二兩，約28克弱，每服大黃用量不過五至六克，為大承氣湯大黃每服量的約五分之一，為大黃黃連瀉心湯大黃每服量的二分之一弱。這個大黃的服量是不會產生顯著的泄下作用的，只能是清熱消痞調和胃氣的作用。至于因下利或因誤下即疑慮大黃的醫(yī)家，只是因為強調了片面的一證而忽視了全面的證候，注意現(xiàn)象而忽略了本質的緣故。