老年便秘不同于其他年齡段發(fā)生的便秘，其發(fā)病特點和病因病機有著自己的特點。老年便秘是以年老體衰，大腸傳導(dǎo)失司，導(dǎo)致大便秘結(jié)，排便周期延長；或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出困難；或糞便不硬，雖有便意，但便而不暢為特征。屬于中醫(yī)“虛秘”“氣秘”范疇，《金匱翼》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也”。由于本病病程較長，病情反復(fù)，多數(shù)醫(yī)家贊同“因虛致秘”的病機理論，謝雁鳴在長期的臨床實踐中指出老年便秘患者本虛多在脾，由于脾氣、脾陽虧虛，失于健運，致使胃腑腸道失于濡潤，脾虛不運而導(dǎo)致便秘；標(biāo)實多為氣滯，肝氣郁結(jié)，氣機失其調(diào)達，則疏泄失職，大便停滯不行。汪紅兵等在《老年功能性便秘中醫(yī)病機規(guī)律臨床流行病學(xué)調(diào)查》也指出：老年功能性便秘患者證候分布以脾氣虛弱證、腸道氣滯證為主。

謝雁鳴在臨床中對于老年便秘患者特別注意細(xì)節(jié)的把握，在臨證中指出對于老年性便秘患者要特別注意以下要點。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“望而知之謂之神”，謝雁鳴時常提醒我們對望診的重視。在判斷便秘病人是否為脾虛證時，應(yīng)注意觀察患者有無神疲倦怠、面白少華、氣短聲低等。

望舌不但可以指導(dǎo)臨證的立法選方，亦可辨認(rèn)疾病的進退，同時可以準(zhǔn)確地判斷病情進展情況，相應(yīng)地調(diào)整治療方案。如舌淡胖有齒痕、苔膩或滑為脾虛有痰濕，舌苔越厚表示脾愈虛痰濕愈盛。若經(jīng)治療后膩苔由厚轉(zhuǎn)薄，說明脾向健且痰濕漸退。

因脾主運化水濕，故脾氣虛常兼濕邪阻滯。故口不渴、口渴不多飲或渴喜溫飲是辨證的要點之一。

謝雁鳴在臨床組方中有自己獨到的見解，他喜用四君子湯為基礎(chǔ)方。

四君子湯是《太平惠民和劑局方》經(jīng)典名方，具有補氣，益氣健脾之功效，主治脾胃氣虛，運化乏力所致諸癥。四君子湯中人參為君藥，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，又可充補肺氣，考慮肺與大腸相表里，故人參在健脾養(yǎng)胃同時可濡養(yǎng)大腸津液，助糟粕外排。白術(shù)為臣藥，健脾燥濕，加強益氣助運之功，佐以茯苓健脾滲濕，茯苓、白術(shù)搭配，則健脾祛濕之功益增。甘草為使藥，益氣和中，調(diào)和諸藥藥性。

中醫(yī)認(rèn)為治療便秘先要健脾，蓋“脾為后天之本，水谷生化之源”。飲食不節(jié)，多損傷脾胃，加之長期便秘，導(dǎo)致脾氣虛弱。脾健則可補肺、腎，化生氣機。氣機得化，則津液得生、血運得旺，腸道澀滯可解，胃腸運行有力。且久服瀉劑患者，脾胃已傷，更當(dāng)健脾以固本。

白術(shù)最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其性甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)。長于益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎，為“補氣健脾第一要藥”?！夺t(yī)學(xué)啟源》載白術(shù)：“除濕益燥，和中益氣”“和胃、生津液”。陳修園在《神農(nóng)本草經(jīng)續(xù)》曰：“白術(shù)之功在燥，而其所以妙處在于多脂。”《本草正義》曰：“能振動脾陽，而又疏通經(jīng)絡(luò)，然又最富脂膏，雖苦溫能燥，而亦滋津液，且以氣勝者流行迅利，本能致津液通氣也?！薄侗静莩缭分^：“白術(shù)氣味甘溫，質(zhì)多脂液，乃調(diào)和脾土之藥也……白術(shù)作煎餌，則燥而能潤，溫而能和，此先圣教人之苦心，學(xué)者所當(dāng)體會也。”《本草通玄》則云：“補脾胃之藥，更無出其右者，土旺則清氣若升，而精微上逢；濁氣苦降，而糟粕下輸?！薄侗窘?jīng)逢原》亦認(rèn)為“白術(shù)甘溫味厚，陽中之陰，可升可降，人脾、胃二經(jīng)……補脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸?！睆墓盼闹形覀冎郎仔g(shù)既健脾益氣、升清降濁、滋生津液、不通便而便自通，又質(zhì)潤多脂，無傷陰之弊，為通便之良藥。李東垣曰：“治病必求其源，不可一概用牽牛巴豆之類下之?！薄霸凑吆卧?？在脾胃也。脾胃之藥，首推白術(shù)，尤須重用，始克有濟。然后，分辨陰陽，佐之他藥可也?！?/p>

早在《傷寒論》中，張仲景便創(chuàng)造性地開創(chuàng)白術(shù)治療便秘之先河，第179條：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”但是直到20世紀(jì)70年代，北京名中醫(yī)魏龍驤首次提出使用大劑量生白術(shù)治療便秘，他在《醫(yī)話四則：白術(shù)通便秘》中介紹說：“故余治便秘，概以生白術(shù)為主，少則一、二兩，重則四、五兩，便干結(jié)者加生地以滋之，時或少佐升麻，乃升清降濁之意”。至此之后，白術(shù)治療便秘才被廣泛運用于臨床，并取得不錯的進展。

現(xiàn)代藥理研究表明，中藥白術(shù)的化學(xué)成分主要有揮發(fā)油和多糖，油中主要含蒼術(shù)酮、蒼術(shù)醇、蒼術(shù)醚等，其揮發(fā)油具有促進胃腸道蠕動的作用。在正常情況下，白術(shù)有興奮作用，當(dāng)腸管受乙酰膽堿作用而處于興奮狀態(tài)時，呈抑制作用，當(dāng)腸管受腎上腺素作用而處于抑制狀態(tài)時，白術(shù)又呈興奮作用，皆能使腸管活動恢復(fù)至接近正常的水平，說明白術(shù)具有雙向調(diào)節(jié)作用，即炒白術(shù)止瀉、生白術(shù)通便的一物兩用的不同作用。有資料證實，生白術(shù)經(jīng)過炒制之后，分量會減少約30%，證明生白術(shù)含有大量津液，因而不僅能夠健運脾陽，又能濡潤脾陰，助胃行其津液，與功能性便秘脾失健運的病機非常契合，故取生白術(shù)治療功能性便秘，于理論于臨床均行之有效。謝雁鳴指出臨床應(yīng)用要注意白術(shù)運脾通便需要用中到大劑量，一般用到40~60克，甚至到120克；單用生白術(shù)一味通便效果不好，需聯(lián)合使用，如四君子湯中的應(yīng)用，臨床效果顯著。

黃芪補益脾氣、升提中氣，老年便秘患者氣血虧虛，氣機失其調(diào)達，疏泄失職，大便停滯不行。黃芪配合生白術(shù)既能增強白術(shù)的補氣功能，同時黃芪本身又有促進腸蠕動功能?，F(xiàn)代研究表明：黃芪可促進機體新陳代謝、抗疲勞抗菌等作用，還會增強小腸(主要是空腸)運動和平滑肌緊張度，又有促進小腸氧化代謝的作用。所以臨床治療老年性便秘經(jīng)常與黃芪配伍。張虎在《黃芪、枳實及其配伍對小鼠胃腸運動影響的實驗研究》中指出：黃芪單煎組對小鼠胃排空、小腸推進均有促進作用，提示黃芪對胃腸平滑肌的影響可能與胃腸所處的機能狀態(tài)有關(guān)。

肉蓯蓉首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》，既可溫腎陽以補腎虛，又善潤腸通腑治便秘，為歷代醫(yī)家所喜用。老年便秘患者大多腎陽虧虛，脾虛運化失調(diào)，糟粕郁結(jié)，大便干結(jié)，腎精虧耗則腸津潤少?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》曾告誡醫(yī)者：“凡屬老人、虛人……多有病為燥結(jié)者……皆須詳察虛實，不可輕用芒硝……今日暫得通快，而重虛甚虛……則明日之結(jié)必將更甚，愈無可用藥矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d：“大便難……病本于腎?！币蚨谂R床上治療老年性便秘時通常會在四君子湯基礎(chǔ)方上加用20~30克肉蓯蓉，可以明顯改善便秘癥狀。王亨飛在《不同劑量肉蓯蓉在復(fù)方蓯蓉通便湯中量效關(guān)系的臨床研究》中指出：蓯蓉可以改善老年便秘患者的排便質(zhì)量，縮短排便時間，而且隨著肉蓯蓉劑量的增加出現(xiàn)令人滿意的療效。高云佳等在《肉蓯蓉潤腸通便的藥效物質(zhì)研究》中證明，肉蓯蓉可以提高便秘大鼠結(jié)腸收縮幅度，加強腸道收縮力，糾正胃腸激素水平至正常，但對結(jié)腸運動的快慢影響較小。

老年便秘患者患病時間通常較長，很容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、緊張、焦慮、悲觀、時欲太息等肝郁表現(xiàn)。肝主疏泄，可以使脾氣轉(zhuǎn)輸順暢，胃氣降濁，腎氣推動，以維持人體氣機的正常運轉(zhuǎn)平衡。因此在臨床過程中常用6~10克的柴胡，以疏泄肝氣，推蕩氣機，使腑氣下降，氣機通暢，從而使大便通暢。

李某，女，73歲。2018年3月初診?；颊咦栽V患有便秘20余年，大便排出困難，時常無便意，大便不干，排便無力，排便不盡感明顯，一般3～5天大便一次，需使用麻仁軟膠囊、乳果糖口服及開塞露肛塞才可排便，痛苦異常，抑郁明顯，嚴(yán)重干擾正常生活，故來就診?；颊咚嘏吕?，伴有納差，口渴飲水較少，舌淡苔白，脈細(xì)。辨證脾虛不運。治宜健脾益氣、運脾通便，以四君子湯加減。

處方：黨參15克，黃芪15克，茯苓10克，生白術(shù)30克，炙甘草6克，肉蓯蓉20克，柴胡6克，高良姜10克。7劑，水煎服，每日一劑，早晚分服。

一周后患者自訴排便較前容易，但仍2~3天一次，遂將生白術(shù)增為60克，續(xù)服一周后，大便排出成條形，日一次。囑再服7劑以善后。

按：患者便秘，結(jié)合其他癥狀，辨證為脾虛不運，以四君子加減，患者大便困難，排便無力，故以生白術(shù)為君藥，并逐漸加重藥量為60克，使患者大便通調(diào)。

新媒體編輯 | 徐婧