王某，男，81歲，2013年3月3日初診。

患者主訴習(xí)慣性便秘60年，伴乏力、心悸、干咳、易感?；颊咴V年輕時起，大便常干結(jié)、身熱、口臭、排便困難，常6～7天排便一次，每次大便干硬而結(jié)。多年來依靠導(dǎo)泄藥、麻仁丸、蘆薈膠囊、開塞露，維持了大半輩子。近半年，大便干結(jié)，雖有便意而臨廁努掙乏力，難于排出，掙則汗出氣短、便后疲乏，伴眩暈、心悸、易感，尋他醫(yī)救治，仍用枳實導(dǎo)滯丸、麻仁丸、蘆薈膠囊、增液承氣湯，治療無效。自覺體疲乏力，身虛倦怠，口干、心悸、干咳加重，邀李壽慶診治。

患者現(xiàn)大便困難，便意頻頻，臨廁努掙，難于排出，掙則出汗、氣喘吁吁，肢倦懶言，心悸怔忡，舌淡嫩，少苔，脈細微。

辨證為“肺脾腎三臟氣陰兩虛” 型 “便秘”。治以益氣養(yǎng)陰，健脾養(yǎng)血，補腎潤腸。方用：生脈散合玉屏風(fēng)散加味。

處方：西洋參（沖服）10克，麥冬30克，五味子10克，黃芪30克，生白術(shù)30克，紫菀30克，萊菔子30克，柴胡6克，肉蓯蓉30克，生首烏10克，蘇子10克，當歸15克，石斛15克，炙甘草5克。

6劑后，大便已順通，所解的大便并無干硬結(jié)，每天2～3次排便，患者興奮不已，要求再服中藥調(diào)理。

再診時，患者唯覺喜臥懶言，踡臥無神，語聲低弱，不耐勞煩，動則汗出，面白、舌淡，脈微細，守上方去石斛、柴胡，佐制附子10克，先煎。再服6劑。

藥后排便自如，每日1次，排便順暢至今。

分析：便秘是老年人的常見病，且隨著年齡的增長而癥狀加重，老年虛性便秘辨證分型尚無統(tǒng)一標準，大多遵循1994年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》辨證分型及論治。通常分為氣虛型、血虛型、陰虛型、陽虛型。

氣虛型見大便不干硬，排出困難，虛坐努掙，汗出氣短，便后乏力，面白神疲，舌苔白，脈弱。血虛型見便干，頭暈?zāi)垦?，面色無華，心悸氣短，唇甲色淡，苔白、脈細。陰虛型見便如羊屎，形體消疲，頭暈耳鳴，心煩少寐，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅、脈細數(shù)。陽虛型見大便排出困難，小便清長，面色淡白，四肢不溫，腹中冷痛，舌淡、苔白，脈沉細。

李壽慶認為，治療老年性便秘應(yīng)遵循實則瀉之、虛則補之、六腑以通為用的治療原則，注重調(diào)理肺脾腎三臟，以復(fù)大腸傳導(dǎo)之職。本例頑固性便秘，久用導(dǎo)泄藥，氣陰津血兼?zhèn)?，加之年長之人陰氣漸衰，陰虛之漸，精血日耗，而津液更虧，急需復(fù)正氣，生陰血，通腑氣?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，人年過四十陰氣自半，陰虛之漸，越老越衰，精之日耗，而津血更虧，進而生氣不足，成燥結(jié)內(nèi)生，進而出現(xiàn)老年氣血津液均虧。氣虛不能運血、生血，則腸道失潤，推動無力，傳送乏力。血虛則生氣不足，更致氣虛，血虛津枯而失濡養(yǎng)之功，精血同源，血虧日久致精虧，真陰虧損，使腸道更失濡養(yǎng)；精虧者陽氣生成不足，陽不化陰，陰寒內(nèi)生，凝滯腸道，使氣血津液無一流通，日久成秘。

李壽慶認為，便秘宜通便，但通便之法不能都用硝黃之類攻下，應(yīng)針對不同證型選用不同的治法?！蹲C治匯補·秘結(jié)》云：如少陰不得大便，以辛潤之；太陰不得大便，以苦泄之；陽結(jié)者清之，陰結(jié)者溫之，氣滯者疏導(dǎo)之，津少者滋潤之，大抵以養(yǎng)血清熱為先，急攻通下為次。臨床所見老年性便秘，多由真陰虧損，溫煦無權(quán)，陰邪凝結(jié)，或陰虧血燥，大腸液枯，無力行舟導(dǎo)致，多屬虛證，但臨床亦有虛實多見，寒熱錯雜，不可妄補妄伐，變生他證。本案用生脈散配石斛，復(fù)正氣，養(yǎng)胃陰，生陰血，滋陰潤腑；黃芪、生白術(shù)、柴胡、肉蓯蓉益氣健脾，潤腸通便，使胃腸推動有力，氣血生化有源；當歸、麥冬、首烏、肉蓯蓉與黃芪相配，針對脾腎虧虛，因虛致滯，氣虛血虧，益氣養(yǎng)血，健脾養(yǎng)腎，扶正通運，以補為通之義；氣虛便秘，首責(zé)肺氣虛，肺氣虛則大腸傳導(dǎo)無力，方中黃芪、生白術(shù)、紫菀、蘇子、萊菔子，補肺啟秘，宣肺降氣，氣通腸道，大腸傳導(dǎo)有職，萊菔子民間常用其下氣定喘，化痰消食，除脹，利大小便之功。對老年性便秘有滿意療效。

二診時，慮及久病陰虛及陽，少佐附子，取其少火生氣之義，也含陰中求陽之義，復(fù)其大腸傳導(dǎo)，推動之力，而附子與黃芪、肉蓯蓉、當歸相配，溫腎潤腸，且與白術(shù)相伍，溫補脾腎，通陽順氣，以司運二便。總之，李壽慶常說：辨證、立法，遣方用藥，皆以方證對應(yīng)為本，雖為老調(diào)，確有必要重彈。