馮清   彭倩宜  翻譯   張麗娜  校對(duì)

摘要：腦血流(CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)能力可以在一定范圍的血壓(BP)波動(dòng)之間維持血流的穩(wěn)定。膿毒癥常常導(dǎo)致全身性低血壓和腦功能障礙。膿毒癥患者血壓管理指南基于CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的歷史概念，而其概念已經(jīng)隨著更精確測(cè)量技術(shù)應(yīng)用而進(jìn)步。在本文中，我們將對(duì)監(jiān)測(cè)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的方法、膿毒癥對(duì)腦的影響以及目前關(guān)于膿毒癥CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的知識(shí)進(jìn)行綜述。目前針對(duì)膿毒癥中血壓管理的指導(dǎo)方針是以維持平均動(dòng)脈壓(MAP)高于CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)下限為目標(biāo)的。現(xiàn)在可以使用床旁工具來(lái)連續(xù)監(jiān)測(cè)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。這些數(shù)據(jù)表明，由CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能監(jiān)測(cè)確定的個(gè)體化血壓目標(biāo)比先前預(yù)期的更加多樣化。例如，在進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)的患者中，自動(dòng)調(diào)節(jié)下限在40到90mmHg之間變化。對(duì)膿毒癥患者CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)研究表明，患者經(jīng)常出現(xiàn)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，特別是在膿毒癥早期或膿毒癥相關(guān)性腦病中，可能就是由于血壓低于自動(dòng)調(diào)節(jié)下限。這些都說(shuō)明，目前公認(rèn)的膿毒癥血壓管理指南可能會(huì)使一些患者暴露于腦灌注不足和腦灌注過(guò)度，可能導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷。未來(lái)使用新技術(shù)來(lái)研究和臨床監(jiān)測(cè)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能將有助于揭示膿毒癥患者的腦病理生理學(xué)改變，并提供更精確治療方法，可能改善膿毒癥存活者的功能和認(rèn)知預(yù)后。

關(guān)鍵詞：血流動(dòng)力學(xué);腦血管循環(huán);膿毒癥;血氧定量法;急救護(hù)理;生理監(jiān)測(cè)

背景

據(jù)估計(jì)，世界范圍內(nèi)每年有3100萬(wàn)患者發(fā)生膿毒癥，其發(fā)病率和死亡率都很高，使感染患者的治療費(fèi)用增加了大約2萬(wàn)美元。低血壓管理是膿毒癥治療的基礎(chǔ)，但合適血壓目標(biāo)已經(jīng)爭(zhēng)論了幾十年。最近的一個(gè)膿毒性休克患者的血壓目標(biāo)試驗(yàn)對(duì)比了高與低血壓目標(biāo)對(duì)預(yù)后的影響，患者隨機(jī)分配在平均動(dòng)脈壓(MAP)目標(biāo)65到70mmHg和70到80mmHg組，試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有發(fā)現(xiàn)死亡率或腎臟替代治療的差異。然而，對(duì)于隨機(jī)分為高與低MAP目標(biāo)的慢性高血壓亞組患者中，高目標(biāo)MAP組需要腎臟替代治療的可能少于低目標(biāo)組。雖然這些發(fā)現(xiàn)表明，在一些病人中，積極使用升壓藥物是不必要的，但另一些病人可能從更高的MAP中獲益。腦灌注在危重癥中代表了基于生理的最基本終點(diǎn)，從而有助于為重癥患者制定個(gè)體化的MAP目標(biāo)，以保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)和其他器官功能。

Lassen在他的綜述中匯總了11項(xiàng)臨床研究的CBF和MAP數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)MAP上升到50mm到60mm Hg時(shí)，產(chǎn)生的自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線顯示CBF增加，當(dāng)MAP大于60mm Hg時(shí)，CBF保持不變?；谶@項(xiàng)綜述，膿毒癥低血壓治療遵循的原則是將MAP維持在腦血流(CBF)自動(dòng)調(diào)節(jié)(LLA)的下限之上(50到60mmHg之間)，確保腦灌注。新技術(shù)使得在床旁為每個(gè)患者繪制自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線成為可能。使用經(jīng)顱多普勒(TCD)和近紅外光譜(NIRS)對(duì)體外循環(huán)患者的研究表明，自動(dòng)調(diào)節(jié)的上限和下限在不同的個(gè)體之間有很大不同，而且不可預(yù)測(cè)。事實(shí)上，在不同個(gè)體之間，LLA波動(dòng)可能在40到90mmHg之間。外科手術(shù)中血壓低于自動(dòng)調(diào)節(jié)下限的時(shí)間與急性腎損傷、認(rèn)知功能障礙、主要并發(fā)癥發(fā)病率和手術(shù)死亡率有關(guān)。超過(guò)自動(dòng)調(diào)節(jié)上限的時(shí)間與術(shù)后譫妄發(fā)生相關(guān)。在顱腦外傷(TBI)和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)指標(biāo)還具有預(yù)測(cè)價(jià)值，推薦用于指導(dǎo)TBI患者的血壓管理。在膿毒癥中，基于CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的個(gè)體化MAP目標(biāo)可能具有同樣的優(yōu)勢(shì)。本文章目的是對(duì)膿毒癥CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行綜述。我們搜索了PubMed、Embase、Cochrane和Scopus數(shù)據(jù)庫(kù)中截止到2015年8月8日的相關(guān)文獻(xiàn)，共找到了1925篇，然后通過(guò)手工搜索收集其他文獻(xiàn)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)行CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)監(jiān)測(cè)方法的綜述，為今后研究提出建議，以期改善膿毒癥患者生存率。

CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能

血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能首先在腎臟中發(fā)現(xiàn)，隨后在其他器官系統(tǒng)中發(fā)現(xiàn)。自我調(diào)節(jié)機(jī)制整合了各種機(jī)械、化學(xué)和分子信號(hào)，從而影響血管管徑的變化，進(jìn)而以調(diào)節(jié)血流。在大腦中，代謝活動(dòng)和血管張力的配對(duì)是通過(guò)由神經(jīng)元、毛細(xì)血管、神經(jīng)膠質(zhì)和所有其他支持細(xì)胞組成的神經(jīng)血管單元來(lái)完成的。確切的成分因腦區(qū)及其維持血腦屏障、調(diào)節(jié)CBF和控制血管生成的相關(guān)功能而異。

CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)可以通過(guò)達(dá)西滲流定律（Darcy law）來(lái)理解，即器官的血流是灌注壓和血管阻力的比值。腦灌注壓(CPP)是MAP與中心靜脈壓或顱內(nèi)壓(ICP)之差。當(dāng)這種壓差在自動(dòng)調(diào)節(jié)平臺(tái)期間變化時(shí)，腦血管阻力(CVR)會(huì)發(fā)生代償性改變，血流保持恒定。CVR由一氧化氮和精氨酸介導(dǎo)的毛細(xì)血管、動(dòng)脈和動(dòng)脈直徑(即血管舒張和血管收縮)決定。神經(jīng)血管單元的代謝需求導(dǎo)致CVR改變，進(jìn)而增加或減少血流量。其中包括谷氨酸、腺苷、血管活性腸肽和氫離子、鉀離子。二氧化碳(CO2)是大腦中的一種強(qiáng)有力血管舒張劑，對(duì)CO2變化的血管反應(yīng)性稱(chēng)為腦血管反應(yīng)性，或CO2反應(yīng)性，其以呼氣末CO2每改變1千帕引起的CBF變化的百分比為單位。CVR也會(huì)隨著CPP變化而改變，該指標(biāo)稱(chēng)為動(dòng)態(tài)腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，指的是大腦血管在MAP迅速變化后保持腦血流量穩(wěn)定的能力。動(dòng)態(tài)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能經(jīng)常使用傳遞函數(shù)分析進(jìn)行評(píng)估。最后，盡管交感神經(jīng)獨(dú)特的只作用于顱腦大動(dòng)脈，腦血管阻力仍然充分體現(xiàn)了對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)支配的反應(yīng)性。多種途徑的CVR改變能力為有效地保持腦血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié)提供了保障。

CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能監(jiān)測(cè)技術(shù)

床旁測(cè)量CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的技術(shù)可分為侵入性和非侵入性?xún)煞N方法。侵入性技術(shù)主要以監(jiān)測(cè)CBF替代指標(biāo)為基礎(chǔ)，包括頸靜脈血氧飽和度測(cè)量、腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦微透析、激光多普勒或熱擴(kuò)散血流測(cè)量。另一種侵入性方法是基于Fick原理的Kety-Schmidt技術(shù)，它應(yīng)用動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管和一些包括氙、氬、一氧化二氮或染料等不同的示蹤劑測(cè)量CBF。后一種技術(shù)僅適用于間歇性測(cè)量，不適用于CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的連續(xù)監(jiān)測(cè)。

TCD是一種非侵入性的技術(shù)，通過(guò)顳窗測(cè)量大腦中動(dòng)脈(MCAv)的平均血流速度。MCA直徑的測(cè)量并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，TCD測(cè)量可以代表CBF是基于隨CPP變化MCA直徑改變很小的假設(shè)。一般來(lái)說(shuō)，如果二氧化碳濃度接近正常，TCD衍生MCAv的相對(duì)變化與CBF變化密切相關(guān)，但絕對(duì)測(cè)量值和對(duì)極端二氧化碳值情況下的反應(yīng)就不那么有效了。使用TCD作為CBF的替代指標(biāo)需要假設(shè)大腦中動(dòng)脈能代表包括后循環(huán)在內(nèi)的整個(gè)腦血供。在8.2%的患者中，TCD不能在顳窗內(nèi)獲得理想數(shù)據(jù)。

從TCD衍生的一些指標(biāo)值得我們關(guān)注。由于CBF是一種脈動(dòng)現(xiàn)象，CBF的自動(dòng)調(diào)節(jié)可以通過(guò)時(shí)域或頻域進(jìn)行監(jiān)測(cè)。前者僅依賴(lài)于CPP的自發(fā)變化，而后者采用干預(yù)來(lái)改變CPP。，平均速度指數(shù)(Mx)即是計(jì)算MCAv與系統(tǒng)MAP之間的動(dòng)態(tài)相關(guān)系數(shù)。通常采用的計(jì)算方式是在 5分鐘動(dòng)態(tài)時(shí)間窗內(nèi)記錄以10秒為單位更新一次的MAP和MCAv數(shù)值的平均值。一般認(rèn)為平均速度指數(shù)<0.3，提示自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常;高值代表CBF依賴(lài)于MAP，說(shuō)明腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。因?yàn)檫@種可預(yù)測(cè)模式需要低的信噪比才可信。為此，只在BP、MCAv、腦血容量和CBF的生理振蕩形成的慢波(即每20秒到3分鐘出現(xiàn)一次)存在時(shí)才可靠。搏動(dòng)指數(shù)是收縮壓和舒張壓速度之差除以平均速度，是衡量腦血管收縮的指標(biāo)。Lindegaard比值(MCA/頸內(nèi)動(dòng)脈) 指數(shù)是MCAv除以顱外動(dòng)脈血流速度，大于1.8時(shí)提示血管痙攣。

NIRS是監(jiān)測(cè)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的一種無(wú)創(chuàng)方法。近紅外光由光源(發(fā)光二極管或光纖光)通過(guò)附著在前額并指向額葉的膠墊傳輸。定位在離光源一定距離的傳感器所探測(cè)到的光量是光-組織角度反射、身體組織散射和色素吸收的函數(shù)。細(xì)胞色素a、a3和血紅蛋白是吸收700-1000 nm波長(zhǎng)的紅外光的最豐富的色素。盡管膽紅素是另一種可以吸收相應(yīng)波段紅外光的影響色素，但除非其水平過(guò)高，否則對(duì)光吸收沒(méi)有顯著影響。近紅外光譜方法通過(guò)使用針對(duì)氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白和總血紅蛋白相對(duì)特定的3個(gè)波長(zhǎng)的光來(lái)測(cè)定其分別對(duì)近紅外光吸收而獲取參數(shù)。光吸收不是直接測(cè)量的，而是由傳感器檢測(cè)到的散射光的變化推斷出來(lái)的。傳感器與光源的距離決定了光吸收的弧或深度，而一般光吸收的深度通常是相當(dāng)淺的。這種方法是假設(shè)細(xì)胞色素a、a3和膽紅素的光吸收是極小的，從組織中發(fā)出的紅外光散射比例是恒定的，并且測(cè)量的血紅蛋白是包含了大約70%-75%的靜脈和25%-30%動(dòng)脈的固定混合比例。因?yàn)檎嬲幕颊呤莻€(gè)體化的，并且依賴(lài)于氧和二氧化碳水平，為此這種固定靜脈:動(dòng)脈比率的假設(shè)可導(dǎo)致測(cè)量產(chǎn)生偏差。每個(gè)制造商用于計(jì)算可變性的方程不同，使得不同機(jī)器推導(dǎo)出的區(qū)域腦氧飽和度(rSco2)不相等。當(dāng)發(fā)射器與探測(cè)器之間的距離超過(guò)4cm時(shí)，從顱外組織發(fā)出的信號(hào)的干擾最小。還有一種方法是從遠(yuǎn)端探測(cè)器測(cè)量的深層組織吸收中減去近端探測(cè)器(離發(fā)射器< 4cm)測(cè)量的顱外光吸收。盡管這似乎能得到大腦皮層的氧飽和度測(cè)量結(jié)果，但研究表明這種校正存在不完整性?？偟膩?lái)說(shuō)，上述這些潛在的假設(shè)使得rScO2的相對(duì)變化和趨勢(shì)要比其絕對(duì)值更加可靠和有臨床意義。

與TCD類(lèi)似，臨床可以獲取基于NIRS而衍生的多種指標(biāo)，并且同樣也是在慢波存在時(shí)最可靠。組織氧合指數(shù)（TOI）是氧合血紅蛋白與總血紅蛋白的比率。 TOI和MAP中慢波變化之間的相關(guān)系數(shù)稱(chēng)為T(mén)Ox，或稱(chēng)為腦氧合指數(shù)（COx）。 COx值<0.3表示自動(dòng)調(diào)節(jié)完整，COx值最低時(shí)的MAP被認(rèn)為是保持完整腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的最佳MAP。使用激光多普勒血流儀以0.3為閾值衡量CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的方法在幼豬模型中得到驗(yàn)證并且已經(jīng)用于臨床研究。如前所述，基于達(dá)西滲流定律，CPP可能受到ICP升高的限制。因此，當(dāng)ICP監(jiān)測(cè)可用時(shí)，NIRS可用于描述MAP、CBF和ICP之間的關(guān)系，從而使壓力反應(yīng)性指數(shù)（即ICP和MAP之間的相關(guān)系數(shù)）得到發(fā)展。此外，在激發(fā)試驗(yàn)中還可以使用NIRS來(lái)測(cè)量動(dòng)態(tài)腦血管反應(yīng)性。

多種射線照相成像技術(shù)的開(kāi)發(fā)可以進(jìn)行CBF的多維評(píng)估。這些技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)包括定量評(píng)估整個(gè)大腦而不是單個(gè)區(qū)域。缺點(diǎn)包括高成本，需要轉(zhuǎn)運(yùn)患者，以及僅能提供一次性測(cè)量而非連續(xù)監(jiān)測(cè)。這些成像模式包括基于對(duì)比度灌注計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT），正電子發(fā)射斷層掃描（PET），單光子發(fā)射CT（SPECT），基于氙的灌注CT和灌注加權(quán)磁共振成像（MRI）最近基于血氧水平依賴(lài)和動(dòng)脈自旋標(biāo)記的功能性MRI技術(shù)也已被用于研究膿毒癥中的CBF和灌注異常。乙酰唑胺反應(yīng)性測(cè)試通常用于TCD中測(cè)量腦血管反應(yīng)性。原理是乙酰唑胺抑制碳酸酐酶可以改變腦血管系統(tǒng)中的CO2降解，導(dǎo)致攝入藥物后CO2和血管舒張?jiān)黾印ＵT發(fā)高碳酸血癥或給予乙酰唑胺等誘發(fā)技術(shù)可與MRI，PET和氙或標(biāo)準(zhǔn)灌注CT掃描結(jié)合使用來(lái)評(píng)估腦血流及調(diào)節(jié)功能。

膿毒癥

由侵入性病原體影響，膿毒癥患者常常處于彌漫性免疫失調(diào)和血管功能改變的狀態(tài)。血管一氧化氮的破壞在這些變化中起關(guān)鍵作用，導(dǎo)致血管平滑肌擴(kuò)張，內(nèi)皮激活和毛細(xì)血管通透性增加。許多先天免疫介質(zhì)，如Toll樣受體，對(duì)革蘭氏陰性?xún)?nèi)毒素具有遺傳基因受體親和力，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的早期激活。膿毒癥對(duì)大腦的影響是多維的，可以通過(guò)動(dòng)脈和毛細(xì)血管功能的改變以及腦星形膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞功能影響腦的自動(dòng)調(diào)節(jié)。 由此引起的腦灌注不足/過(guò)度灌注和炎癥性損傷可能導(dǎo)致膿毒癥相關(guān)腦損傷。了解膿毒癥對(duì)腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)的影響對(duì)于制定腦保護(hù)策略至關(guān)重要。

膿毒癥和大腦

關(guān)于膿毒癥對(duì)大腦的影響及其機(jī)制的文獻(xiàn)越來(lái)越多。病理學(xué)上，尸檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，腦出血，多灶性壞死性白質(zhì)腦病，缺血和微血管病變。在生理學(xué)上，有證據(jù)表明小膠質(zhì)細(xì)胞激活，神經(jīng)遞質(zhì)失衡，特別是多巴胺和乙酰膽堿，迷走神經(jīng)刺激對(duì)大腦活動(dòng)的下游效應(yīng)有影響。血腦屏障滲透性增加，部分由活化的NF-κB和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）活性介導(dǎo)導(dǎo)致腦水腫。

臨床上，膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）在膿毒癥患者發(fā)病率高達(dá)71％。SAE的嚴(yán)重程度從輕度混亂到遲鈍，并出現(xiàn)腦電圖異常，包括癲癇發(fā)作，無(wú)反應(yīng)性，三相波和普遍的δ活動(dòng)。大量危重病幸存者的認(rèn)知功能下降，精神疾病發(fā)病率上升，健康相關(guān)的生活質(zhì)量下降。這種認(rèn)知障礙是持久的，與非膿毒癥住院存活患者有顯著差異，其與患者年齡無(wú)關(guān)，而與SAE持續(xù)時(shí)間相關(guān)。

放射學(xué)上，氙CT和SPECT顯示活動(dòng)減少型譫妄患者存在腦低灌注。膿毒癥存活者表現(xiàn)出腦體積下降，海馬萎縮和與長(zhǎng)期認(rèn)知缺陷相關(guān)的白質(zhì)破壞。與這些表明灌注不足的數(shù)據(jù)相比，NIRS數(shù)據(jù)顯示心臟手術(shù)中過(guò)度灌注與術(shù)后譫妄有關(guān)。這表明譫妄的病因?qū)W在腦血流量中具有異質(zhì)性，并證明了腦血流量自動(dòng)調(diào)節(jié)功能在理解膿毒癥的病理生理學(xué)，SAE及其長(zhǎng)期認(rèn)知結(jié)果方面的潛在重要性。

膿毒癥中的腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能

膿毒癥患者CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的不同研究得到不同結(jié)果，如表1所示。大多數(shù)結(jié)果表明與膿毒癥晚期相比，CBF自身調(diào)節(jié)功能在膿毒癥早期受損。雖然Matta等使用TCD發(fā)現(xiàn)發(fā)病小于24小時(shí)的膿毒癥患者CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常，但其研究中基線MAP為75 mm Hg，可能高于經(jīng)典的腦血流調(diào)節(jié)下限。較為一致的發(fā)現(xiàn)是，與沒(méi)有SAE患者相比，SAE患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)似乎更容易受損。一些研究評(píng)估了膿毒癥的腦血管反應(yīng)性，一般認(rèn)為是正?；蛟黾印?Vaskó等報(bào)道，使用乙酰唑胺后rSco2增加，提示嚴(yán)重膿毒癥患者的腦血管反應(yīng)性保持不變，但該研究的討論中也指出這可能是一種假象。rSco2的增加可能是由于乙酰唑胺選擇性的動(dòng)脈血管舒張引起的，在假設(shè)動(dòng)脈-靜脈比率固定前提假設(shè)下NIRS的算法，將其誤讀為CBF增加。最后，關(guān)于膿毒癥中CBF模式的2項(xiàng)研究值得注意。Straver等人發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)膿毒癥休克患者中，Lindegaard比率> 2（表明輕度血管痙攣），在全身血管阻力指數(shù)最低的患者中，TCD提示存在竊血。 Terborg等得出結(jié)論認(rèn)為膿毒癥患者存在血管麻痹但自動(dòng)調(diào)節(jié)功能正常，而嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患者腦血管反應(yīng)性降低。

總之，這些文獻(xiàn)表明CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，在整個(gè)膿毒癥過(guò)程中都有可能發(fā)生變化。利用CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能監(jiān)測(cè)隨時(shí)間的變化來(lái)評(píng)估其關(guān)系的研究仍然缺乏。我們知道CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)在膿毒癥早期和SAE患者中更常受損。CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的損傷可能由于MAP低于腦血管調(diào)節(jié)功能下限或高于腦血管調(diào)節(jié)功能上限或血管功能障礙引起。膿毒癥研究通常發(fā)現(xiàn)腦血管反應(yīng)性正常，表明腦血管系統(tǒng)存在血管擴(kuò)張能力，這使得血管功能障礙不太可能解釋膿毒癥早期和SAE中CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。鑒于在這些研究中使用升壓藥的普遍性，CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)受損的患者更可能低于腦血管調(diào)節(jié)功能下限而不是高于腦血管調(diào)節(jié)功能上限。值得注意的是，大多數(shù)研究是評(píng)估了正常二氧化碳水平的患者。鑒于允許性高碳酸血癥是急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療，這部分占重癥監(jiān)護(hù)病房中的膿毒癥患者的8.9％，持續(xù)的高碳酸血癥對(duì)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的影響仍有待進(jìn)一步研究。

未來(lái)發(fā)展方向

在未來(lái)關(guān)于膿毒癥中CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的研究中還有很多需要學(xué)習(xí)，特別是關(guān)于它與膿毒癥腦損傷的潛在病理生理學(xué)關(guān)系。上述文獻(xiàn)提示缺血、自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損和灌注不足之間存在相關(guān)性。需要說(shuō)明的有關(guān)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能和膿毒癥的問(wèn)題包括：（1）膿毒癥中CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線形狀是如何的，因?yàn)樵谡饶摱景Y指南中提到膿毒癥患者也存在正常患者可監(jiān)測(cè)到的自動(dòng)調(diào)節(jié)平臺(tái)，盡管這個(gè)假設(shè)從未被驗(yàn)證過(guò)。（2）Lassen描述在炎癥和腦血管功能失調(diào)的膿毒癥患者中出現(xiàn)平臺(tái)增寬。（3）自動(dòng)調(diào)節(jié)上限和下限的拐點(diǎn)，可能不出現(xiàn)或出現(xiàn)位移改變。

在未來(lái)的研究中，需要仔細(xì)考慮研究人群，因?yàn)槟摱景Y是一種異質(zhì)性疾病。在研究中應(yīng)該指定疾病的嚴(yán)重程度，發(fā)病時(shí)間以及膿毒癥的病因，以便最大限度地減少最可能影響CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)的異質(zhì)性來(lái)源。應(yīng)特別注意二氧化碳水平，包括持續(xù)的呼氣末監(jiān)測(cè)，基線二氧化碳保留的篩查，以及慢性二氧化碳潴留患者的單獨(dú)分析。血管活性藥物的作用為該領(lǐng)域帶來(lái)了挑戰(zhàn)，然而它們的影響至關(guān)重要。所有納入患者遵守單一藥物協(xié)議，MAP目標(biāo)和升級(jí)參數(shù)可減少這些影響。使用NIRS和有創(chuàng)MAP來(lái)進(jìn)行連續(xù)腦血管監(jiān)測(cè)可發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇期間的CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)能力。激發(fā)試驗(yàn)（使用乙酰唑胺或CO2改變）可用于進(jìn)一步闡明膿毒癥患者神經(jīng)血管單元對(duì)典型刺激的反應(yīng)。預(yù)后指標(biāo)應(yīng)包括器官衰竭，譫妄，昏迷和長(zhǎng)期認(rèn)知功能。

結(jié)論

    既往膿毒癥患者的治療包括維持器官灌注和以CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)限度為目標(biāo)的經(jīng)驗(yàn)性血壓目標(biāo)管理，而目前數(shù)據(jù)表明患者的個(gè)體化目標(biāo)值差異很大。隨著目前越來(lái)越多的技術(shù)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)CBF自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，為研究者探索個(gè)體化血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)對(duì)預(yù)后影響的多變性和重要性提供了手段，未來(lái)它可能為臨床醫(yī)師提供膿毒癥患者的個(gè)體化管理目標(biāo)。