半夏、生姜、甘草三瀉心湯辨析

醫(yī)貫 今天

半夏瀉心湯證的病機(jī)是什么？是脾胃氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。它的證候特點(diǎn)是：心下痞滿，干嘔或嘔吐，腸鳴下利，舌苔黃白相兼而膩，脈象弦滑而不緩。“心下痞滿”，是自覺(jué)癥狀，《傷寒論》151條解釋說(shuō)：“按之自濡，但氣痞耳。”“按之自濡”是喜按，而不是拒按，這一點(diǎn)在診斷上很重要，是脾胃氣虛的表現(xiàn)，但是虛的不嚴(yán)重，不需要大補(bǔ)。而對(duì)于“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的理解，從臨床上看，脾不升則生濕，胃不降則生熱，濕熱阻滯則有痞滿的感覺(jué)。胃熱濁氣不降，故有干嘔或嘔吐；脾濕清氣不升，故有腸鳴下利?！靶南缕M”是主要癥狀，“干嘔或嘔吐”次之，“腸鳴下利”再次之。文獻(xiàn)資料顯示，這里所說(shuō)的“心下痞滿”，不僅是指“心下”，多數(shù)是“胸脘”。根據(jù)這些主癥與次癥，舌苔黃或白而膩，這是診斷“濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的重要依據(jù)。如果舌苔不是這樣，無(wú)苔是陰虛；白滑如水苔是水氣不化；苔如積粉，是疫戾之邪，均不是半夏瀉心湯的適應(yīng)證。關(guān)于脈象，《傷寒論》上沒(méi)有說(shuō)。有的書(shū)上寫弦滑數(shù)，有的書(shū)上寫弦滑有力。按照后世醫(yī)家對(duì)濕熱證的脈象解釋，它的特點(diǎn)是“脈無(wú)定體，不拘一格”。結(jié)合臨床，筆者的體會(huì)是弦滑而不緩。弦滑是濕熱的表現(xiàn)，為什么不說(shuō)“數(shù)”呢？從臨床上看，應(yīng)用半夏瀉心湯證數(shù)脈不多見(jiàn)，言“不緩”是有點(diǎn)數(shù)或接近數(shù)象，但不是主脈。主要體征是舌苔黃白相兼而膩，從證候指證上講，舌診比脈象更具分量。為此，筆者對(duì)半夏瀉心湯的應(yīng)用指證擬為：“心下痞滿、嘔惡泄瀉、苔黃白膩”十二個(gè)字，其中“心下痞滿，苔黃白膩”八字是重點(diǎn)。干嘔或嘔吐只是說(shuō)明胃氣上逆，或是呃逆，或是倒飽，而不一定就是干嘔或嘔吐。這里需要說(shuō)明的是，胃痞的主癥是“心下痞滿”，但有隱隱作痛者，這在臨床上并不少見(jiàn)，并非絕對(duì)不痛，這與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、中焦氣機(jī)不通有著密切關(guān)系。

生姜瀉心湯，就是半夏瀉心湯加上四兩生姜，干姜減為一兩。它的證候如《傷寒論》157條所云：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干嗌食氣，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”其主要癥狀是“干嗌食氣、下利”。這些癥狀都是水氣作祟，在原半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，加入四兩生姜，干姜減一點(diǎn)量，生姜與干姜相比，生姜散濕，干姜溫化，目的是散水氣，行濕氣，水氣散了，才能胃氣溫和，無(wú)上逆之虞?！对烂乐嗅t(yī)案集》中有生姜瀉心湯案，它的主癥就是“干嗌食臭，腹中雷鳴”，下利應(yīng)靈活解釋，多為大便不成形，不能僅理解為痢疾。

甘草瀉心湯，是半夏瀉心湯去人參，甘草加至四兩。見(jiàn)《傷寒論》158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利，日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見(jiàn)心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚。此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。甘草瀉心湯主之?！逼渲饕Y狀為“腹中雷鳴、下利”。又是誤下，而且是兩次，致使“其痞益甚”，這是由于“胃中虛，客氣上逆”所致。這里不是“痞”，而是“鞕”。“鞕”與“硬”同義，堅(jiān)的意思，說(shuō)明要比“按之自濡”的痞重，但也只是程度上的不同，而沒(méi)有本質(zhì)上的差別。所以只是將半夏瀉心湯的人參去掉，加重甘草的用量，半夏瀉心湯用的炙甘草是三兩，而此方加到四兩，僅僅加了一兩，目的在于補(bǔ)虛緩中。

REF:毛德西.半夏瀉心湯及其類方析義[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2017-07-06(004).

半夏瀉心湯的病位證素是脾、胃，病性證素是濕、氣虛、氣滯，那么可以組成的證候名稱是脾胃氣滯濕盛和脾胃氣虛。所謂“痞”，即不通之意，胸脘痞悶皆不通之象，是為氣滯。腸鳴漉漉、腹瀉緣于脾胃水濕停聚、氣化無(wú)權(quán)，倦怠、神疲乏力在于脾胃氣虛。從方劑組成而論，半夏瀉心湯中半夏消痞散結(jié)，能通氣滯，干姜除濕，助半夏破其氣滯，而人參、大棗、甘草則培補(bǔ)中氣，治其氣虛。半夏瀉心湯相當(dāng)于基本方。

生姜瀉心湯病位證素是胃、肝、脾，病性證素是氣滯、濕、陽(yáng)虛、飲，可以組成的證候名稱是脾胃陽(yáng)虛、飲停中焦、肝胃氣滯。在三個(gè)瀉心湯中，生姜瀉心湯尤其注重氣滯，方中生姜用量達(dá)到“四兩”之多，意在驅(qū)濁開(kāi)滯，如《長(zhǎng)沙藥解·生姜》所云：“降逆止嘔，瀉滿開(kāi)郁，入肺胃而驅(qū)濁，走肝脾而行滯，蕩胸中之瘀滿，排胃里之壅遏，善通鼻塞，最止腹痛，調(diào)和臟腑，宣達(dá)營(yíng)衛(wèi)，行經(jīng)之要品，發(fā)表之良藥。”生姜之用，在于解郁解滯。同時(shí)，生姜瀉心湯也注重肝胃不和。其人飲食無(wú)味卻干噫食臭，這顯然不是食滯導(dǎo)致的，從肝胃不和解釋更為合理。肝胃不和，木氣橫沖犯胃，胃失和降，致使輕微脅痛、干噫食臭，正如黃元御所云：“以汗后中氣虛寒，水谷不消，胃逆脾陷，土木皆郁。脾陷而賊于乙木，則腹中雷鳴而下利”?！秴蔷贤ㄡt(yī)案·濕溫》記載一病案：“王，三十三歲，壬戌四月二十二日，證似溫?zé)幔南聝擅{俱脹，舌白，渴不多飲，嘔惡噯氣，則非溫?zé)岫鴱臐駵乩?。用生姜瀉心湯之苦辛通降法?！逼渲校靶南聝擅{俱脹”在于肝氣失于條達(dá)，肝氣橫沖犯胃，因而出現(xiàn)嘔惡、噯氣等胃失和降的癥狀。病案中以生姜瀉心湯治之，一則說(shuō)明生姜瀉心湯與濕有關(guān)，氣機(jī)郁滯；二則說(shuō)明了生姜瀉心湯也注重肝胃不和。至于生姜瀉心湯治療脾胃陽(yáng)虛水停，前人已有論述，茲不贅述。

甘草瀉心湯的病位證素是胃、心神，病性證素是濕、氣滯、熱、陰虛，可以組成的證候名稱是中焦?jié)駸釟鉁骊幪摕釘_心神。甘草瀉心湯與半夏瀉心湯都能治療中焦氣滯濕盛，但甘草瀉心湯還可兼治虛熱上擾。產(chǎn)生這種差異的原因在于，甘草瀉心湯的甘草有“四兩”之多，這是關(guān)鍵，如《本草思辨錄·甘草》云：“甘草特以補(bǔ)胃，故炙用。炙用而以甘草瀉心名湯者，甘草之奏績(jī)可思也。”甘草瀉心湯重用甘草在于補(bǔ)胃，胃氣空虛，邪熱上乘，即“但以胃中虛，客氣上逆”，故重用炙甘草、大棗、生姜、半夏補(bǔ)胃氣而降濁陰，黃芩、黃連清其熱。

綜上，三瀉心湯各有側(cè)重，半夏瀉心湯側(cè)重于濕和氣滯，生姜瀉心湯側(cè)重于胃中氣滯、肝胃不和，甘草瀉心湯側(cè)重于濕熱、虛熱上擾，但三者都不離中焦氣滯。