糖尿病患者如何降糖又護心？這個藥物被指南認可了！

尚振奇 2019-05-22

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如何給2型糖尿病患者帶來心血管獲益？這個藥物率先給出了答卷。

2型糖尿病（T2DM）是心血管疾?。–VD）的主要危險因素，高達72%的中國T2DM患者合并心血管危險因素^[1]。而且，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是T2DM患者致死和致殘的首要原因，大慶研究顯示49%的糖尿病患者因心血管疾病而死亡^[²^]，ASCVD已經(jīng)成為T2DM患者面臨的最大威脅，亟需引起高度重視和警覺。

因此，在強效降糖的同時，降低患者的CVD風險是T2DM治療的核心目標之一。然而，在嚴格的多因素綜合管理下，T2DM患者的心血管死亡率是總?cè)巳旱?倍且仍在增長中^[³^]，減少糖尿病患者CVD和死亡風險仍是未被滿足的醫(yī)療需求。

新型降糖藥物SGLT2抑制劑對于很多2型糖尿病患者是一種非常有吸引力的選擇，因為其無需注射應用，且能為對常用干預措施反應不佳的2型糖尿病患者帶來體重減輕、脂肪肝減少及心血管疾病風險降低等多種獲益。

一

有“心”能力，當然更有地位

恩格列凈是高選擇性的鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2（SGLT2）抑制劑，擁有獨特的不依賴胰島素的降糖機制，即通過減少葡萄糖在腎臟的重吸收從尿中直接排糖。據(jù)了解，目前恩格列凈已獲得多個指南推薦T2DM合并CVD患者使用，且在全球應用廣泛。

糖尿病領(lǐng)域：恩格列凈地位步步高

由美國糖尿病協(xié)會(ADA)制定頒發(fā)的《糖尿病診療標準》可謂是糖尿病領(lǐng)域的重磅指南。2016年ADA指南推薦當需要聯(lián)合二線口服藥物時，推薦可考慮恩格列凈^[7]。而后，2017年ADA指南則進一步肯定了恩格列凈降低心血管死亡的作用，推薦合并CVD且長期血糖控制未達標的糖尿病患者，優(yōu)先使用恩格列凈（B級證據(jù)）^[8]。緊接著，2018年ADA指南進一步指出對于T2DM合并ASCVD患者，推薦添加具有明確能夠降低主要心血管事件或者心血管死亡的藥物恩格列凈（A級證據(jù)），證據(jù)等級升為A級^[9]。

最新的2019年ADA指南^[10]繼續(xù)推薦伴有ASCVD的T2DM患者，優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的藥物如SGLT-2抑制劑進行治療，且恩格列凈的證據(jù)強度高于卡格列凈。（見圖1）

圖1. 恩格列凈在ADA指南中地位節(jié)節(jié)高升

那么ADA和歐洲糖尿病研究學會(EASD)聯(lián)合發(fā)布的《ADA/EASD T2DM高血糖管理共識》又是如何推薦恩格列凈的呢？2015年發(fā)布的共識只是推薦恩格列凈用于降糖治療^[11]。但隨著EMPA-REG OUTCOME研究證據(jù)的公布，2018年發(fā)布的共識^[12]強調(diào)對于合并ASCVD的T2DM患者，優(yōu)先選擇具有心血管獲益證據(jù)的藥物恩格列凈進行治療。（見圖2）

圖2 《ADA/EASD T2DM高血糖管理共識》：從推薦恩格列凈用于降糖治療到合并ASCVD的T2DM的演變

我國2017年的《中國T2DM防治指南》也指出，在具有心血管高危風險的T2DM患者中應用恩格列凈，可使主要心血管不良事件發(fā)生風險顯著下降^[13]。

心血管領(lǐng)域：與時俱進

早先大型心血管結(jié)局臨床試驗EMPA-REG OUTCOME研究不僅引領(lǐng)糖尿病指南對恩格列凈推薦程度的提升，也促使了心血管領(lǐng)域指南的更新。（見圖3）

圖3. 恩格列凈得到了心血管領(lǐng)域權(quán)威指南的認可

2016年歐洲心臟病學會（ESC）在《心血管疾病預防指南》中推薦，對于T2DM合并CVD的患者，SGLT-2抑制劑應當盡早使用以減少心血管死亡率^[14]。

我國2017年的《T2DM合并ASCVD患者降糖藥物應用專家共識》建議，對于合并ASCVD的T2DM患者應優(yōu)先考慮選擇具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物恩格列凈，以最大限度降低患者心血管事件及死亡風險^[15]。

最新的2018年美國心臟病學會（ACC）發(fā)布的專家共識推薦，恩格列凈是T2DM合并ASCVD患者的優(yōu)選SGLT-2抑制劑^[16]。而剛剛公布不久的2019年ACC/美國心臟學會(AHA)《心血管疾病一級預防指南》^[17]推薦SGLT-2抑制劑用于糖尿病患者的心血管疾病一級預防。

綜上可以看出，心血管安全性是糖尿病管理中的重中之重。基于EMPA-REG OUTCOME研究提供的強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，恩格列凈在指南與共識中的地位不斷提升，同時推動著糖尿病指南的革新——以血糖為中心的治療轉(zhuǎn)向以控糖為基礎(chǔ)、改善心血管結(jié)局的治療策略。

二

降糖“心”變革的領(lǐng)先者

EMPA-REG OUTCOME^[⁶^]是一項在來自42個國家的超過7,000例患有2型糖尿病合并心血管疾病患者中展開的長期、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究。2015年研究結(jié)果首次公布，使得SGLT-2 抑制劑恩格列凈成為全球首個通過CVOT證實可降低心血管死亡風險的降糖藥。

該研究結(jié)果顯示，對于T2DM合并CVD患者，在標準治療的基礎(chǔ)上應用恩格列凈可降低主要心血管不良事件（3P-MACE）14%；顯著降低患者心血管死亡風險達38%（見圖4）。這意味著恩格列凈能夠滿足糖尿病管理的核心需求，尤其是對已確診心血管疾病的T2DM，提供了“在控糖的基礎(chǔ)上可改善心血管結(jié)局”的新選擇。

圖4. EMPA-REG OUTCOME研究的主要終點和心血管死亡終點結(jié)果

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EMPA-REG OUTCOME研究被認為是近年來糖尿病治療領(lǐng)域極具影響力和臨床意義的里程碑式研究之一，不僅打破了多年來“沒有降糖藥物經(jīng)CVOT證實可降低心血管事件”的僵局，翻開了口服降糖藥物降低心血管病死亡風險的新篇章。而且推動T2DM的治療策略從“關(guān)注血糖”向“關(guān)注心血管結(jié)局”的方向轉(zhuǎn)變。

在這心血管安全性日益被重視的降糖時代，恩格列凈在將來勢必會成為T2DM合并ASCVD患者的主流降糖藥物！

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