各位同道：

本周我們發(fā)布了病例的術(shù)前影像學(xué)檢查和體格檢查資料【點擊查看：病例資料】，很多同道積極回應(yīng)并參與討論。非常感謝大家的關(guān)注與支持。

這例病例的處理，我們采用的是一期修復(fù)的方式處理骨折和軟組織損傷。下面，我們將探討這類損傷的處理思路和手術(shù)要點，希望為各位讀者提供參考。

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1.影像學(xué)分析

經(jīng)過術(shù)前檢查，這例病例的膝關(guān)節(jié)損傷主要是脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶止點撕脫。通過影像攝片【點擊查看：病例資料】，可以發(fā)現(xiàn)：

• 這里患者內(nèi)、外側(cè)脛骨平臺都有受累，ACL止點撕脫。

• 骨干是橫行骨折，其上方從平臺延伸下來的骨折線分別分叉到內(nèi)、外側(cè)骨干。

• PCL的形態(tài)還行，止點并沒有太大問題。

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2.我們的方案

患者的關(guān)節(jié)面相對完整，因此我們選擇的方案是：

• 采用一枚拉力螺釘拉住骨干；

• 再用一塊長的干骺端板固定內(nèi)側(cè)平臺和骨干，保護拉力螺釘；

• 而后在內(nèi)側(cè)利用已有切口將ACL止點固定；

• 最后再鋼板固定外側(cè)平臺。

當(dāng)然，即便我們的選擇得到了好的療效，也稱不上所謂的「標(biāo)準(zhǔn)答案」。希望把這種處理思路分享給大家，以后諸位遇到類似病例可以多一種方法。

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3.手術(shù)過程要點

• 克氏針體表定位 遠(yuǎn)端小切口
  

• 克氏針標(biāo)記骨折最遠(yuǎn)端，提示保護固定的范圍

• 近端打入一枚拉力螺釘

• 比對鋼板的長度并標(biāo)記切口

• 前內(nèi)側(cè)MIPO遠(yuǎn)、近端切口

• 鋼板預(yù)彎后經(jīng)皮插入

• 依次植入螺釘

• 透視可見拉力螺釘?shù)玫奖Ｗo

• 利用前內(nèi)側(cè)切口打開關(guān)節(jié)，找到ACL

• 導(dǎo)向器勾住ACL脛骨止點，克氏針規(guī)劃骨道

• 位置良好，鉆通鉆道

• 掛兩縫線于前交叉韌帶

• 夾線器沿鉆道夾出縫線

• 固定于小鋼板

• 臨時關(guān)閉，處理外側(cè)

• 發(fā)現(xiàn)整個外側(cè)關(guān)節(jié)面有點壓縮，還有個小的骨塊脫落，這種情況下拉力螺釘難以固定

• 進行術(shù)中穩(wěn)定性檢查：外側(cè)移位不大，但是暴露后的穩(wěn)定性試驗可以看出明顯的不穩(wěn)定

• 截骨抬高關(guān)節(jié)面

• 克氏針臨時固定并打入2.7mm螺釘

• 將骨塊填入

• 塞入明膠海綿，放置鋼板

• 植入螺釘

• 進行術(shù)后穩(wěn)定性檢查：固定后穩(wěn)定性明顯增加，這種輕微的不穩(wěn)是因為外側(cè)軟組織尚未縫合

• 加壓包扎15min后縫合

• 術(shù)中三維CT

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4.術(shù)后隨訪

• 術(shù)后一個月

• 術(shù)后1年隨訪

▲ 注：術(shù)后1年隨訪X片，尚未完全痊愈

• 術(shù)后3年半取出內(nèi)固定

▲功能檢查

▲功能檢查：單腿下蹲

▲ 功能檢查：連續(xù)跳

▲ 注：Lachmann試驗兩側(cè)手感相當(dāng)

留言回復(fù)

對于各位同道留言中提到的思路、方案，我們也談?wù)勎覀兊挠^點，供大家參考：

• 骨干與平臺骨折的處理，有一些醫(yī)生提出可以用髓內(nèi)釘處理，我們認(rèn)為這是可行的。這里患者的關(guān)節(jié)面并沒有明顯的塌陷，所以不會有鋼板螺釘干擾髓內(nèi)釘通道的過多擔(dān)憂；當(dāng)然采用長鋼板固定做橋接固定也是可行的。在這方面，醫(yī)生完全可以選擇自己熟悉的技術(shù)來實施。

• ACL表現(xiàn)為撕脫骨折，MRI上可以看到明顯的止點連接，這種類型的損傷完全可以一期固定，恢復(fù)骨性連接，我們后續(xù)會分享這方面的療效報道。在這里患者的處理上，我們也采用了這一方法。

• 對于外側(cè)平臺的骨折，平臺上有一個薄的骨塊，不太好從內(nèi)側(cè)拉固定。

• 很多醫(yī)生的留言中都認(rèn)為PCL不需要手術(shù)，可見我們的讀者水平都很高。其實，即便有一點損傷，PCL的止點非常廣泛，愈合能力很強，可以在術(shù)中固定骨折后通過后抽屜實驗檢查來決定處理方式；即便不處理，也可以術(shù)后佩戴PCL支具，讓其在合理的位置愈合。

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