多囊卵巢綜合征（PCOS）是婦科內(nèi)分泌門診常見疾病，主要表現(xiàn)為偶發(fā)排卵或無排卵、多毛、痤瘡、高雄激素血癥和（或）卵巢多囊改變（PCO）等，引起月經(jīng)紊亂和排卵障礙而導(dǎo)致不孕。PCOS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。流行病學(xué)研究顯示，多數(shù)PCOS患者起病于青春期，故對(duì)青春期PCOS的早期篩查和管理越來越引起重視。

雖然PCOS患者多在生育年齡以月經(jīng)失調(diào)或不孕就診，但是PCOS并不只是育齡期婦女的疾病，流行病學(xué)研究其發(fā)病年齡結(jié)果顯示，PCOS的病理生理改變多數(shù)從圍青春期開始，甚至有學(xué)者提出從胎兒期開始發(fā)生，上述病理生理改變將持續(xù)影響女性后期的身體健康。相當(dāng)數(shù)量的PCOS患者在青春期初潮后以月經(jīng)異常為主要癥狀就診，這部分青春期PCOS患者若未經(jīng)早期規(guī)范診治，成年后可能面臨代謝異常、子宮內(nèi)膜病變等健康問題以及不孕、自然流產(chǎn)等生育問題，妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)、死產(chǎn)等妊娠期并發(fā)癥和合并癥風(fēng)險(xiǎn)增高。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，PCOS患者血脂異常、糖調(diào)節(jié)受損和代謝綜合征的發(fā)生率分別為 41.6%、19.8%和16.8%；超重PCOS患者（BMI≥23）的血脂異常和胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.22（1.19~4.15）倍和6.49（3.27~12.90）倍；，代謝綜合征發(fā)生率在超重（BMI≥23）和肥胖（BMI≥25）PCOS患者中分別為26.08%和42.60%。歐洲人類生殖及胚胎學(xué)會(huì)/美國生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ESHRE/ASRM）發(fā)表的共識(shí)中明確指出：PCOS 患者發(fā)生糖脂代謝異常，包括 2 型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)較普通人群增高，并隨年齡增長逐漸增高，是影響患者遠(yuǎn)期身心健康的重要因素。因此，PCOS不僅是生殖系統(tǒng)疾病，還是與代謝異常關(guān)系密切的臨床綜合征，婦科內(nèi)分泌醫(yī)師對(duì) PCOS 的診治不僅需要糾正生殖內(nèi)分泌紊亂，還需要同時(shí)重視對(duì)其代謝異常的治療。早期篩查并及時(shí)干預(yù)青春期PCOS患者的內(nèi)分泌代謝紊亂，對(duì)其長期健康具有非常重要的臨床意義。

2.1    青春期PCOS患者的病理生理特征與女性青春期生理變化相似    具體表現(xiàn)為：（1）月經(jīng)初潮后3年內(nèi)主要為無排卵周期，隨著下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO軸）的發(fā)育成熟，在青春晚期建立規(guī)律排卵周期。（2）高胰島素血癥以及胰島素抵抗。（3）卵巢和腎上腺分泌雄激素增多，出現(xiàn)高雄激素的臨床和生化改變。（4）青春期女性超聲檢查中PCO常見，與青春期PCOS區(qū)別為沒有卵巢間質(zhì)回聲增強(qiáng)及體積增大，卵泡數(shù)目隨著規(guī)律排卵逐漸減少。（5）青春期LH對(duì)促性腺激素釋放激素反應(yīng)增強(qiáng)而分泌增加，LH/FSH比值多為＞1；還常出現(xiàn)中心性肥胖（表現(xiàn)為腰臀比＞0.85）等變化。

2.2    青春期PCOS的早期識(shí)別    由于PCOS臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性，且主要臨床特征與青春期的生理變化難以鑒別，導(dǎo)致青春期PCOS診斷往往滯后。因此，早期識(shí)別有PCOS高危風(fēng)險(xiǎn)的女性，并給予早期治療可有效預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。（1）青春期PCOS主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)或繼發(fā)性閉經(jīng)，臨床觀察提示需要重視青春期月經(jīng)稀發(fā)，其可能是PCOS早期表現(xiàn)而非青春期HPO軸發(fā)育過渡階段；初潮3年后或15歲以上女性的月經(jīng)稀發(fā)多持續(xù)到成年后。（2）胰島素抵抗是青春期PCOS的早期標(biāo)志，青春期PCOS的胰島素敏感度降低50％，而青春期正常女性降低一般不超過30％。在初潮2~3年后青春期生理性胰島素抵抗逐漸消退，持續(xù)性胰島素抵抗者應(yīng)再次評(píng)估以排除PCOS。（3）青春期PCOS患者不僅卵巢來源雄激素增加，還伴有腎上腺來源雄激素增加和垂體促性腺激素分泌異常。PCOS患者常有多毛癥和（或）初潮前后的嚴(yán)重痤瘡。（4）青春期PCOS觀察到有腎上腺功能早現(xiàn)和陰毛早現(xiàn)，可能與胰島素抵抗有關(guān)，月經(jīng)初潮后發(fā)生卵巢高雄激素血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1    青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)    青春期和育齡期女性PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，目前尚無公認(rèn)的青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)。

ESHRE/ASRM共識(shí)、美國和歐洲PCOS診療指南以及2018年中國PCOS診治指南均提出，青春期PCOS必須同時(shí)符合以下3項(xiàng)診斷指標(biāo)，包括：（1）初潮后月經(jīng)稀發(fā)持續(xù)至少2年或閉經(jīng)。（2）臨床或生化高雄激素的表現(xiàn)。（3）超聲下PCO表現(xiàn)或卵巢體積增大（＞10 mL），排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征、分泌雄激素腫瘤等導(dǎo)致高雄激素的病因以及高催乳素血癥、早發(fā)性卵巢功能不全、下丘腦-垂體性閉經(jīng)、甲狀腺功能異常等引起排卵障礙的病因。

考慮到青春期女性有多卵泡改變，且多數(shù)因無性生活史而無法行經(jīng)陰道超聲檢查，建議將PCO作為診斷依據(jù)時(shí)應(yīng)慎重。近年發(fā)表的國際指南則建議，初潮小于8年者不建議超聲診斷PCO，對(duì)于青春期女性診斷應(yīng)基于臨床和（或）生化高雄激素表現(xiàn)及持續(xù)性稀發(fā)月經(jīng)。

3.2    青春期PCOS的篩查    對(duì)于初潮2~3年后青春期月經(jīng)不規(guī)律的女性應(yīng)特別注意以下高危因素：（1）家族史：母親月經(jīng)不規(guī)則或明確診斷PCOS、父親禿頂，或肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血壓、代謝綜合征等。（2）兒童期或青春期體重超重或肥胖。（3）胎兒生長受限、出生體重過低或過高者。（4）腎上腺皮質(zhì)功能早現(xiàn)。（5）月經(jīng)初潮提前。（6）持續(xù)性稀發(fā)排卵或無排卵。（7）高雄激素血癥。（8）代謝綜合征或其中相關(guān)臨床表現(xiàn)。（9）胰島素受體基因缺陷、先天性脂質(zhì)營養(yǎng)失調(diào)基因缺陷、糖原累積性疾病、1型糖尿病等其他造成高胰島素血癥的疾病。

具體的篩查內(nèi)容有：（1）高雄激素的生化指標(biāo)以及高雄激素的臨床表現(xiàn)（中重度多毛、持續(xù)存在的中重度痤瘡）。（2）排卵障礙：初潮后2年及以上，月經(jīng)周期持續(xù)短于21 d或超過45 d。（3）15歲或乳房發(fā)育后2~3年月經(jīng)周期是否仍無規(guī)律。青春期PCOS是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的過程，2018年國際PCOS診治指南中明確指出，對(duì)于有PCOS相關(guān)特征、暫時(shí)沒有符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的少女，需要進(jìn)行隨訪，即使未達(dá)到青春期PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)有治療需求（例如肥胖、多毛癥、痤瘡、月經(jīng)紊亂）的女性應(yīng)予以治療。

4.1    治療原則    如前述，PCOS是伴隨女性一生的疾病，因此青春期PCOS的近期治療目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期、糾正內(nèi)分泌代謝異常；遠(yuǎn)期目標(biāo)為預(yù)防不孕、代謝疾病和子宮內(nèi)膜病變等。根據(jù)患者的內(nèi)分泌代謝改變制定個(gè)體化治療方案，治療時(shí)需考慮其年齡、青春期的生理特征以及社會(huì)心理因素影響。第一線處理方法是生活方式干預(yù)；其次才是調(diào)整月經(jīng)周期，糾正內(nèi)分泌代謝異常，不常規(guī)行促排卵治療。

4.2    生活方式干預(yù)    PCOS患者最重要的基礎(chǔ)治療是生活方式干預(yù)，特別是伴超重或肥胖的患者，具體包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)。肥胖可加重PCOS內(nèi)分泌代謝紊亂，患者體重與月經(jīng)異常、高雄激素表現(xiàn)成正比，與胰島素抵抗有關(guān)，因此通過生活方式調(diào)整降低體重和體脂，是肥胖PCOS患者最重要的基礎(chǔ)治療。減輕體重7%~12%可減少中心性分布的脂肪，改善胰島素敏感性和糖耐量，抑制卵巢雄激素產(chǎn)生而減輕多毛、痤瘡等癥狀，改善月經(jīng)周期并可能恢復(fù)自發(fā)排卵，恢復(fù)正常體重可以降低2型糖尿病和心血管疾病等風(fēng)險(xiǎn)。

改善生活方式的具體措施有：（1）堅(jiān)持有效的體育運(yùn)動(dòng)：每周至少5次、每次 30min的有氧運(yùn)動(dòng)，適度力量訓(xùn)練，可有效減輕體重、降低體脂。（2）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制每日攝入熱量，進(jìn)食適量蛋白質(zhì)，選用低糖、高纖維飲食。（3）采用規(guī)律的作息時(shí)間，避免熬夜，適量攝入咖啡因，少煙酒。（4）行為干預(yù)主要包括對(duì)肥胖的認(rèn)知和行為兩方面的調(diào)整，在臨床醫(yī)生、心理醫(yī)生、營養(yǎng)學(xué)家和護(hù)士等團(tuán)隊(duì)的共同指導(dǎo)和監(jiān)督下，使患者逐步改變易于引起疾病的不良生活習(xí)慣（運(yùn)動(dòng)和煙酒習(xí)慣等）和負(fù)性心理狀態(tài)（如壓力、沮喪和抑郁等）?？紤]到青春期發(fā)育階段的生理需求，青春期PCOS患者減輕體重不宜過快，應(yīng)循序漸進(jìn)，要以不影響正常生長發(fā)育為原則。

4.3    調(diào)整月經(jīng)周期    排卵障礙是PCOS患者的重要生理特點(diǎn)，長期無排卵會(huì)造成子宮內(nèi)膜過度增生、子宮內(nèi)膜息肉甚至癌變風(fēng)險(xiǎn)，臨床上可表現(xiàn)為異常子宮出血。青春期PCOS患者雖然無生育要求，但仍有必要調(diào)整月經(jīng)周期，以預(yù)防異常子宮出血和子宮內(nèi)膜病變。常規(guī)調(diào)整月經(jīng)周期的方法有：（1）周期性使用孕激素：本方案對(duì)下丘腦-垂體功能抑制輕，對(duì)代謝影響小，但不能降低雄激素水平，適用于無高雄激素及無胰島素抵抗者。一般為每個(gè)月經(jīng)周期后半周期使用孕激素10~14 d，常用藥物為黃體酮注射液（20 mg/d，3~5 d/月）、醋酸甲羥孕酮（10 mg/d）、地屈孕酮（10~20 mg/d）、微?；S體酮（100~200 mg/d），首選口服制劑。（2）短效復(fù)方口服避孕藥（COC）：適用于有多毛、痤瘡、月經(jīng)改變或高雄激素血癥的患者。從月經(jīng)或孕激素撤退性出血的第1~5天開始服用，每日1片，每個(gè)月經(jīng)周期連續(xù)應(yīng)用21~28d，3~6個(gè)周期后可停藥觀察。由于部分青春期PCOS患者合并肥胖、糖脂代謝紊亂，有重度肥胖和糖耐量受損的患者長期服用COC可加重糖耐量受損程度，故建議應(yīng)用COC前評(píng)估糖脂代謝，注意COC的禁忌證并根據(jù)所含的雌激素劑量和合成孕激素種類個(gè)體化地選擇不同的COC，同時(shí)還需注意改變生活方式，合并代謝異常者可聯(lián)合二甲雙胍治療。

4.4    治療高雄激素血癥    一般需要3~6個(gè)月治療痤瘡，至少需要6個(gè)月以上治療多毛癥。（1）短效復(fù)方口服避孕藥：建議作為治療青春期PCOS患者高雄激素血癥及多毛癥、痤瘡的首選藥物。（2）螺內(nèi)酯：主要通過抑制5α-還原酶進(jìn)而抑制雙氫睪酮的合成，在皮膚毛囊部位競爭結(jié)合雄激素受體而阻斷雄激素外周作用。適用于不合適或COC治療無效的患者，常用劑量為每日50~200 mg，大劑量使用時(shí)需要定期復(fù)查血鉀。（3）物理治療：主要方法有刮除、蠟除、拔除、脫毛劑、激光及電凝除毛等，可有效改善外觀，且不會(huì)加重多毛癥狀。

4.5    治療胰島素抵抗    胰島素抵抗是PCOS的主要病理生理環(huán)節(jié)。如前述，PCOS患者常伴有不同程度的糖脂代謝異常，特別需要指出的是，胰島素抵抗的首選治療并非藥物治療，而是生活方式的調(diào)整、控制體重；其次才是藥物治療。對(duì)于青春期PCOS患者，預(yù)防糖脂代謝異常的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤為重要，健康合理的生活方式使患者受益終身。

在生活方式調(diào)整的基礎(chǔ)上，可以給予PCOS患者藥物治療以改善胰島素敏感性。二甲雙胍是最常用的胰島素增敏劑，常規(guī)用法為每日2~3次，每次500 mg，腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道癥狀較為常見，為劑量依賴性，可采用逐漸增加劑量的用藥方案或指導(dǎo)患者餐中服用以減輕癥狀。近年臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小檗堿對(duì)糖尿病患者的療效與二甲雙胍類似，對(duì)于PCOS合并代謝異常的患者，小檗堿同樣可以降低血糖和改善胰島素抵抗，其降低血脂的效果優(yōu)于二甲雙胍。本課題組進(jìn)行了小檗堿治療PCOS的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)小檗堿治療后有部分患者恢復(fù)自發(fā)排卵，較好地改善了PCOS的代謝及內(nèi)分泌紊亂。

噻唑烷二酮類為另一種胰島素增敏劑，包括曲格列酮、羅格列酮及吡格列酮，因?qū)儆贑類藥物，不推薦在18歲以下PCOS患者中使用。阿卡波糖是α糖苷酶抑制劑，可以通過競爭性抑制α糖苷酶而抑制小腸內(nèi)多糖食物的分解，減少餐后血糖升高。胰高糖素樣肽1類似物是腸道產(chǎn)生的具有胰島B細(xì)胞保護(hù)作用的多肽，可以促進(jìn)胰島素分泌。D-手性肌醇為人工合成的肌醇磷脂酰聚糖，通過激活非經(jīng)典胰島素信號(hào)系統(tǒng)治療胰島素抵抗。這些新型降糖藥物在青春期患者中的使用還需要更多的臨床研究以證實(shí)其安全性。

PCOS被認(rèn)為是影響女性長期健康的慢性疾病，從圍青春期甚至是胎兒期開始出現(xiàn)病理生理改變，若未經(jīng)規(guī)范診治，青春期PCOS患者成年后可能面臨不孕、自然流產(chǎn)、妊娠期糖尿病、子癇前期、早產(chǎn)、死產(chǎn)等生育問題以及代謝異常、子宮內(nèi)膜病變等嚴(yán)重的健康問題。對(duì)于PCOS患者的治療不能局限于解決當(dāng)前的生育或月經(jīng)問題，更重要的是需要重視預(yù)防PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)密切跟蹤隨訪與并發(fā)癥密切相關(guān)的生理指標(biāo)，建立長期健康管理策略，做到基本治療與并發(fā)癥相結(jié)合。

考慮到青春期PCOS的診斷尚有爭議，當(dāng)青春期女性出現(xiàn)PCOS相關(guān)癥狀時(shí)需要密切隨訪，追蹤其體重、月經(jīng)周期、內(nèi)分泌代謝等情況，以期早期診斷和干預(yù)PCOS。確診PCOS的患者應(yīng)每年監(jiān)測體重，評(píng)估心血管疾病高危因素，包括體重、吸煙史、血脂、血糖、血壓，超重患者（BMI≥23）行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，爭取在疾病發(fā)展的早期階段進(jìn)行干預(yù)，有效控制內(nèi)分泌代謝紊亂，改善患者成年后的生育力。

尤其需要指出的是，長期有效的體重管理和健康生活方式的建立是PCOS患者最重要的基礎(chǔ)治療，可以使藥物治療事半功倍，對(duì)PCOS患者的長期健康和生命質(zhì)量有著非常重要的意義；但這是最容易被醫(yī)生和患者忽視的治療，需要結(jié)合健康宣教工作和行為方式的干預(yù)以達(dá)到良好效果。（參考文獻(xiàn)略）