消化性潰瘍

一、概述（常見(jiàn)病因）

1．概念

消化性潰瘍是指胃腸黏膜被胃酸、胃蛋白酶等自身消化而形成的黏膜潰瘍。主要指發(fā)生在胃和十二指腸球部的潰瘍，分別稱(chēng)之為胃潰瘍（ gastric ulcer，C7U）和十二指腸潰瘍（ duodenal ulcer，DU）。

2．常見(jiàn)病因

（1）Hp感染：是消化性潰瘍的主要病因。十二指腸潰瘍患者的Hp感染率高達(dá)90%~

100%，胃潰瘍?yōu)?0%~90%。根除Hp可加速黏膜潰瘍的愈合，并能降低消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率。

（2）藥物：長(zhǎng)期服用NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、氯吡咯雷、化療藥物者易發(fā)生消化性潰瘍。NSAIDs是導(dǎo)致胃黏膜損傷最常見(jiàn)的藥物。

（3）遺傳易感性：部分患者有家族史。十二指腸潰瘍患者的壁細(xì)胞總數(shù)和壁細(xì)胞每小時(shí)泌鹽酸量均高于正常人。

（4）胃排空障礙：常見(jiàn)于幽門(mén)梗阻、慢性腸梗阻、功能性消化不良者。

（5）其他：應(yīng)激、吸煙、飲酒、長(zhǎng)期精神緊張、進(jìn)食無(wú)規(guī)律等。

胃潰瘍以黏膜屏障功能降低為主，十二指腸潰瘍則以胃酸分泌增加起主導(dǎo)作用。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀，少部分患者癥狀輕或無(wú)癥狀，以消化道出血、穿孔等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。

典型消化性潰瘍的疼痛特點(diǎn)是：慢性經(jīng)過(guò)，周期性發(fā)作，疼痛呈節(jié)律性.

2.體征

（1）部分患者有劍突下壓痛。

（2）合并消化道出血者，可有不同程度的貧血，甚至出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)?？陕劶澳c鳴音活躍。

（3）合并幽門(mén)梗阻者，可有嘔吐后脫水表現(xiàn)；典型的患者可出現(xiàn)胃型及胃蠕動(dòng)波，進(jìn)餐6-8小時(shí)以后，上腹部振水音仍陽(yáng)性。

（4）合并胃腸穿孔者，可有腹膜感染，甚至感染性休克的表現(xiàn)。急性穿孔典型的腹部體征為：肝濁音界消失或縮?。桓鼓ご碳ふ?，即壓痛、反跳痛和肌緊張。

（5）胃潰瘍癌變：可出現(xiàn)貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，甚至惡病質(zhì)。晚期腫瘤者可觸及腫大的左鎖骨上淋巴結(jié)和上腹部包塊。

3．一些特殊類(lèi)型潰瘍的臨床特點(diǎn)見(jiàn)表3-3-15。

4．常見(jiàn)并發(fā)癥

（1）消化道出血：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。潰瘍腐蝕血管可引起出血。

（2）穿孔：指潰瘍穿過(guò)漿膜層，可有三種結(jié)果：①潰破入腹腔引起急性彌漫性腹膜炎；②穿孔受阻于鄰近實(shí)質(zhì)性器官，病情發(fā)展較慢。腹痛失去節(jié)律性，持續(xù)而頑固；③穿入空腔臟器。

（3）幽門(mén)梗阻：多由十二指腸潰瘍或幽門(mén)管潰瘍引起。炎癥水腫和幽門(mén)管痙攣引起的梗阻常為可逆性。慢性梗阻主要由潰瘍瘢痕形成所致，常需要外科手術(shù)治療。

（4）癌變：據(jù)估計(jì)胃潰瘍有<1%的癌變率，十二指腸潰瘍一般不發(fā)生癌變。

三、診斷（鑒別診斷）

1．診斷

（1）胃鏡：是確診消化性潰瘍首選的檢查方法，可直接察觀胃十二指腸黏膜，也可進(jìn)行活組織病理及幽門(mén)螺桿菌檢查，對(duì)并發(fā)癥的診斷及良性、惡性潰瘍的鑒別具有重要的價(jià)值。注意：穿孔或高度可疑有穿孔者，禁忌行胃鏡檢查；消化道大出血并生命征不穩(wěn)定者，應(yīng)慎重選擇胃鏡檢查。

（2）X線鋇餐：主要用于了解胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)情況；有胃鏡檢查禁忌證者；不愿接受胃鏡檢查和沒(méi)有胃鏡檢查設(shè)備時(shí)。注意：在上消化道出血急性期，一般不適宜進(jìn)行X線鋇餐檢查。

（3） Hp檢測(cè)：見(jiàn)慢性胃炎章節(jié)。

（4）血常規(guī)及糞隱血：主要用于消化道出血、感染、營(yíng)養(yǎng)不良等的診斷。

2．鑒別診斷

（1）惡性潰瘍：見(jiàn)表3-3-16。

（2）慢性膽囊炎、膽石病、膽管炎：常在進(jìn)油膩食物后發(fā)作，疼痛多位于右上腹，有時(shí)向背部、肩部放射，可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐等。腹部B超或CT檢查有助于診斷。

（3）慢性胃炎：部分患者上腹痛與季節(jié)、飲食有關(guān)，需要鑒別，詳見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。

（4）功能性消化不良：主要表現(xiàn)為上腹痛、飽脹、反酸、嘔吐等，部分患者可有類(lèi)似消化性潰瘍的癥狀。內(nèi)鏡檢查有助于鑒別診斷。

四、治療原則與預(yù)防

消化性潰瘍治療目的：祛除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)，避免并發(fā)癥。

1．抑制胃酸分泌

（1）H2受體拮抗劑：是治療消化性潰瘍的主要藥物之一，其療效較好，用藥方便，價(jià)格適中，不良反應(yīng)較少，見(jiàn)表3-3-17。

（2）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：具有抑酸作用強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)（可達(dá)72小時(shí)）的特點(diǎn)。促潰瘍愈合率超過(guò)H，受體拮抗劑，是難治性潰瘍和伴有消化道出血者的首選，見(jiàn)表3-3-18。

為使?jié)冇下食^(guò)90%，應(yīng)用抑酸藥物的療程通常為4-6周，部分患者需要應(yīng)用8周。

2．抗Hp治療對(duì)于幽門(mén)螺桿菌感染引起的消化性潰瘍，抗Hp可以治愈潰瘍、預(yù)防復(fù)發(fā)。因此，不論消化性潰瘍活動(dòng)與否，都是抗Hp的主要指征之一，治療方案及療程見(jiàn)慢性胃炎章節(jié)。

3．保護(hù)胃黏膜

（1）鉍劑：在酸性溶液中呈膠體狀，與潰瘍基底面形成蛋白．鉍復(fù)合物，覆蓋于潰瘍表面，阻斷胃酸、胃蛋白酶對(duì)黏膜的消化作用。鉍劑還可以通過(guò)包裹Hp菌體、干擾Hp代謝，發(fā)揮抗菌作用。

（2）弱堿性抗酸劑：常用的有鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧化鋁凝膠等。這類(lèi)藥物可中和胃酸，緩解疼痛。

4．內(nèi)鏡及手術(shù)治療用于有嚴(yán)重并發(fā)癥者。

5．預(yù)防及健康教育建議有癥狀患者適當(dāng)休息，減輕精神壓力，停服NSAIDs藥物，酌情加用抑酸劑及黏膜保護(hù)劑，改善飲食習(xí)慣、戒煙酒。

五、轉(zhuǎn)診

絕大多數(shù)消化性潰瘍患者經(jīng)過(guò)H2受體拮抗劑或PPI治療及抗Hp治療后潰瘍可以愈合。

作為基礎(chǔ)醫(yī)院，當(dāng)遇到下述情況時(shí)，應(yīng)認(rèn)真履行請(qǐng)會(huì)診義務(wù)或轉(zhuǎn)診義務(wù)。

（1）消化道出血，藥物治療無(wú)效者；

（2）發(fā)生急性穿孔、慢性穿透性潰瘍的患者；

（3）潰瘍瘢痕導(dǎo)致幽門(mén)梗阻者；

（4）既往有胃潰瘍史，近期疼痛節(jié)律發(fā)生改變，伴有消瘦、貧血、嘔血或便血等報(bào)警信號(hào)，疑似為潰瘍癌變者；

（5）治療過(guò)程中，癥狀無(wú)改善或出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；

（6）缺乏抗Hp感染的藥物、經(jīng)驗(yàn)或治療失敗。

注意：在患者出現(xiàn)急性并發(fā)癥、轉(zhuǎn)診前，應(yīng)檢測(cè)患者的生命征，對(duì)患者的一般情況進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，并將具體情況客觀地記錄在病歷上。若患者生命征不穩(wěn)定，搬動(dòng)和長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)均應(yīng)慎重。

聲明：內(nèi)容來(lái)源鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師大綱全科醫(yī)療部分《常見(jiàn)病與多發(fā)病》

編輯：竹葉

審核：蟲(chóng)哥