全科診療 ▎消化性潰瘍病規(guī)范診治25條

舒HUANLIANG 2015-11-13

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消化性潰瘍是最常見的消化系統(tǒng)病之一，隨著消化內(nèi)鏡檢查的普及、H2受體拮抗劑(H2-RA)和質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的問世，非甾體類抗炎藥(NSAID)的廣泛應(yīng)用及對幽門螺桿菌(Hp)在消化性潰瘍病的診斷、治療發(fā)生了巨大的變革，尤其是PPI 及根除HP 在消化性潰瘍病治療中的應(yīng)用，降低了消化性潰瘍的發(fā)病率和各種并發(fā)癥的發(fā)生率，使患者的生活質(zhì)量得到了很大的提高。為進(jìn)一步統(tǒng)一認(rèn)識，有必要對消化性潰瘍的診斷及治療進(jìn)行規(guī)范。

消化性潰瘍病的病因與發(fā)病機制

1.消化性潰瘍病的發(fā)病機制主要與胃十二指腸黏膜的損害因素和黏膜自身防御-修復(fù)因素之間失平衡有關(guān)，其中胃酸分泌異常，Hp 感染和NSAID 廣泛應(yīng)用是引起消化性潰瘍病的最常見病因。

2.胃酸在消化性潰瘍病的發(fā)病中起重要作用。

3.Hp感染為消化性潰瘍病最重要的發(fā)病原因之一。其致病能力取決于引起組織損傷的毒力因子、宿主遺傳易感性和環(huán)境因素。

4.NSAID仍是消化性潰瘍病的主要致病因素之一，而且在上消化道出血中起重要作用。

5.藥物，如糖皮質(zhì)激素藥物、抗腫瘤藥物和抗凝藥的使用也誘發(fā)消化性潰瘍病，也是上消化道出血不可忽視的原因之一。

6.吸煙、飲食因素、遺傳、胃十二指腸運動異常、應(yīng)激與心理因素等在消化性潰瘍病的發(fā)生中也起一定的作用。

消化性潰瘍病的診斷

7.中上腹痛、反酸是消化性潰瘍病的典型癥狀，腹痛發(fā)生與餐后時間的關(guān)系認(rèn)為是鑒別胃與十二指腸潰瘍病的臨床依據(jù)。胃潰瘍的腹痛多發(fā)生在餐后半小時左右，而十二指腸潰瘍則常發(fā)生在空腹時，近年來，由于抗酸劑、抑酸劑等藥物廣泛使用，癥狀不典型的患者日益增多。由于NSAID 有較強的鎮(zhèn)痛作用，NSIAD 潰瘍臨床上無癥狀者居多，部分以上消化道出血為首發(fā)癥狀，也有表現(xiàn)為惡心、厭食、納差、腹脹等消化道非特異性癥狀。

8.消化性潰瘍病的并發(fā)癥為上消化道出血、穿孔和幽門梗阻，目前后者已較少見，此可能與臨床上廣泛根除幽門螺桿菌和應(yīng)用PPI治療有關(guān)。慢性胃潰瘍惡變的觀點至今尚有爭議。

9.胃鏡檢查及上消化道鋇餐檢查是診斷消化性潰瘍病的主要方法。

胃鏡檢查過程中應(yīng)注意潰瘍的部位、形態(tài)、大小、深度、病期及潰瘍周圍黏膜的情況。胃鏡檢查對鑒別良、惡性潰瘍具有重要價值。必須指出，潰瘍的形態(tài)改變對病變性質(zhì)的鑒別都沒有絕對界限，因此，對胃潰瘍應(yīng)常規(guī)進(jìn)行活組織檢查，對不典型或難愈合潰瘍，要分析其原因，必要時行超聲內(nèi)鏡檢查或黏膜大塊活檢，以明確診斷。NSAID 潰瘍以胃部多見，分布在近幽門、胃竇和胃底部，潰瘍形態(tài)多樣，大小從0.2～0.3cm 不等，呈多發(fā)、淺表性潰瘍。

10.對消化性潰瘍病鼓勵常規(guī)進(jìn)行尿素酶試驗或核素標(biāo)記C 呼氣等試驗，以明確是否存在Hp感染。

11.消化性潰瘍病須與克羅恩病、結(jié)核、淋巴瘤、巨細(xì)胞病毒等繼發(fā)性上消化道的潰瘍相鑒別。

消化性潰瘍病的一般治療

12.消化性潰瘍病是自愈性疾病，在針對可能的病因治療同時，要注意飲食、休息等一般治療。在消化性潰瘍病活動期，要注意休息，減少不必要的活動，避免刺激性飲食，但無需少量多餐，每日正餐即可。

消化性潰瘍病的抑酸治療

13.抑酸治療是緩解消化性潰瘍病癥狀、愈合潰瘍的最主要措施。PPI是首選藥物。胃內(nèi)酸度降低與潰瘍愈合有直接的關(guān)系。如果抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH 值升高≥3，每天維持18～20小時，則可使幾乎所有十二指腸潰瘍在4 周內(nèi)愈合。消化性潰瘍病治療用常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，每日1 次，早餐前半小時服藥。治療十二指腸潰瘍療程為4 周，胃潰瘍?yōu)?～8 周，通常內(nèi)鏡下潰瘍愈合率均在90%以上。新一代的PPI 抑酸作用更強，緩解腹痛等癥狀更為迅速。對于Hp 陽性的消化性潰瘍病，應(yīng)常規(guī)行Hp 根除治療，在抗Hp 治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用PPI至療程結(jié)束。

14.PPI治療胃泌素瘤引起的消化性潰瘍病效果優(yōu)于H2-RA。對胃泌素瘤的治療，通常服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI，但需每日2 次用藥，若BAO>10 mmol/小時，則還需增加劑量，直到理想的抑酸效果為止。對胃泌素瘤根治性手術(shù)患者，由于術(shù)前患者長期處于高胃泌素狀態(tài)，術(shù)后仍需繼續(xù)采用抑酸治療，維持一段時間。

15.H2-RA、中和胃酸藥有助于緩解消化性潰瘍病腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合。

H2-RA通常采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，每日2次，療程同PPI，但潰瘍愈合率低于PPI，內(nèi)鏡下潰瘍愈合率在65%～85%。

消化性潰瘍病的抗Hp治療

16.根除Hp應(yīng)為消化性潰瘍病的基本治療，它是潰瘍愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)的有效防治措施。Hp 陽性的消化性潰瘍病的隨機對照試驗表明，根除治療組在十二指腸潰瘍愈合方面優(yōu)于非根除組(RR=0.66)，在預(yù)防十二指腸潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除治療效果優(yōu)于對照組(RR=0.2)。在預(yù)防胃潰瘍復(fù)發(fā)方面，根除治療效果也優(yōu)于對照組(RR=0.29)。由于PPI 能增強抗生素殺滅Hp 的作用，目前推薦的各類根除Hp 治療方案中最常用的是以PPI 為基礎(chǔ)的三聯(lián)治療方案(PPI、阿莫西林、克拉霉素)，三種藥物均采用常規(guī)劑量，療程7～14 天。Hp 根除率在70% ～90%，為提高根除率，在治療消化性潰瘍病時建議采用10 天療法。

17.對于首次根除失敗者，應(yīng)采用二、三線方案進(jìn)行治療。二、三線方案常用四聯(lián)療法，可根據(jù)既往用藥情況并聯(lián)合藥敏試驗，采取補救治療措施(PPI+H2-RA 劑+2種抗生素)或選用喹諾酮、四環(huán)素等藥物，療程采用10 或14 天。

18.序貫療法治療Hp感染具有療效高、耐受性和依從性好等優(yōu)點。目前推薦的序貫療法為10 天：前5 天， PPI + 阿莫西林，后5 天，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5 天，PPI+克拉霉素，后5 天，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。據(jù)報道序貫療法有效率達(dá)90%以上，且對耐藥菌株根除率較其他方案為高。但對序貫療法國內(nèi)仍需積累更多的臨床經(jīng)驗。

消化性潰瘍病其他藥物治療

19.聯(lián)合應(yīng)用黏膜保護劑可提高消化性潰瘍病的愈合質(zhì)量，有助于減少潰瘍的復(fù)發(fā)率。對老人消化性潰瘍病、巨大潰瘍、復(fù)發(fā)性潰瘍建議在抗酸、抗Hp治療同時，應(yīng)用黏膜保護劑。

NSAID潰瘍的治療

20.PPI 是治療NSAID 潰瘍的首選藥物。對NSAID 潰瘍的預(yù)防及治療應(yīng)首選PPI，通過它高效抑制胃酸分泌作用，顯著改善患者的胃腸道癥狀、預(yù)防消化道出血、提高胃黏膜對NSAID 的耐受性等作用，并能促進(jìn)潰瘍愈合。PPI 療程與劑量同消化性潰瘍病。H2-RA 僅能預(yù)防NSAID 十二指腸潰瘍的發(fā)生，但不能預(yù)防NSAID胃潰瘍的發(fā)生。

21.胃黏膜保護劑可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，對NSAID 潰瘍有一定的治療作用。

消化性潰瘍病并發(fā)出血的治療

22.消化性潰瘍病合并活動性出血的首選治療方法是內(nèi)鏡下止血，同時使用PPI 可有效預(yù)防再出血，減少外科手術(shù)率與死亡率。

消化性潰瘍病的復(fù)發(fā)及預(yù)防

23.Hp感染、長期服用NSAID是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的主要原因，其他原因尚有：吸煙、飲酒等不良習(xí)慣。

24.對復(fù)發(fā)性潰瘍的治療，應(yīng)首先分析其原因，作出相應(yīng)的處理。

25.長期服用NSAID是導(dǎo)致消化性潰瘍病復(fù)發(fā)的另一重要因素，如因原發(fā)的病情需要不能停藥者，可更換環(huán)氧合酶-2抑制劑，并同時服用PPI。