作為上級(jí)大夫，查房時(shí)總要給住院醫(yī)、進(jìn)修醫(yī)、研究生們講點(diǎn)診斷思路、看病心得什么的！但每個(gè)月一線大夫都換，這樣有些東西便要反復(fù)講、重復(fù)講。其實(shí)，講來講去，新進(jìn)展并沒有那么多，主要還是基本理論，基本知識(shí)，基本技能。今天，先以腦小血管病為例，談點(diǎn)“三基”，當(dāng)然，也為以后查房捷個(gè)徑……

患者女性，65歲，因“左側(cè)肢體麻木無力6個(gè)月，言語不利1個(gè)月”收入院。

現(xiàn)病史：患者6個(gè)月前突發(fā)左側(cè)肢體麻木、無力，上肢抬舉困難，走路跛行，外院查頭MRI診斷腦梗死，予以阿司匹林100mg qd，阿托伐他汀鈣10mg qn及輸液治療后癥狀改善，僅遺留左側(cè)肢體輕度無力、麻木，日常生活可自理，自發(fā)病后記憶力下降。1個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)言語不利，口齒不清，語音含糊，語言表達(dá)及理解正常，再次去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗栓降脂及輸液、針灸治療后癥狀改善?；颊咦园l(fā)病以來，飲食正常，但脾氣急躁，睡眠不佳，易早醒，小便急，大便干燥，近1個(gè)月體重下降約3kg。

既往史及個(gè)人史家族史：膽囊切除術(shù)20余年；偏頭痛20余年，為右側(cè)顳部跳痛，否認(rèn)先兆。體位性頭暈2-3年，間斷性，伴視物旋轉(zhuǎn)，偶伴有惡心、嘔吐。焦慮緊張情緒數(shù)十年，抑郁情緒3個(gè)月；否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)吸煙、飲酒史，無毒物接觸史，育有1兒1女，女兒偏頭痛病史2年。父親80余歲死于腦梗死。

查體：臥位血壓 123/74mmHg，立位即可血壓117/73mmHg，立位3min血壓127/80mmHg，立位5min血壓120/81mmHg，神清、輕度構(gòu)音障礙，近期記憶力減退，100-7=93-7=？，定向力及理解力尚可，雙側(cè)瞳孔等大等圓，眼球活動(dòng)靈活，面紋對(duì)稱，伸舌居中，左下肢肌張力略高，左側(cè)上下肢肢體肌力5-級(jí)，余肢體肌力5級(jí)，左側(cè)面部及肢體針刺覺及音叉振動(dòng)覺減退，左側(cè)肱二頭肌反射、膝腱反射活躍，左側(cè)Hoffmann征、類Rossolimo征陽性，左側(cè)Pussep征陽性，雙側(cè)Babinski征陰性，共濟(jì)失調(diào)（-），頸軟，腦膜刺激征陰性。

總結(jié)一下病例特點(diǎn)：該患者老年女性，既往有偏頭痛史，有腦梗死家族史，但否認(rèn)高血壓及糖尿病史，否認(rèn)吸煙。6個(gè)月前急性起病，出現(xiàn)左側(cè)肢體麻木無力，1個(gè)月前突發(fā)言語不利，構(gòu)音障礙，均為卒中樣發(fā)病，且有中樞受累的體征，外院診斷腦梗死，給予抗栓及他汀、改善循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)?；颊甙l(fā)病后出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，并有情感及睡眠和二便障礙。

既然腦梗死，頭部磁共振是必需的也是最敏感的檢查，建議至少六個(gè)序列（T1、T2、Flair、DWI/ADC、T2*/SWI和MRA）。只有信息全面，制定的治療決策才更合理！且看該患者的頭部磁共振結(jié)果：

很明顯，患者的影像學(xué)特點(diǎn)是：既有新發(fā)的皮層下腦梗死，也有腦白質(zhì)高信號(hào)，另外也有血管源性腔隙，多發(fā)性微出血和血管周圍間隙擴(kuò)大，當(dāng)然也存在輕度的腦萎縮（腦溝略深，顳角及腦室略大），就是說該患者具備了腦小血管病的所有六個(gè)影像學(xué)特點(diǎn)，加之頭MRA未見大血管狹窄，故診斷為腦小血管病（cerebral small vesseldisease，CSVD）是毫無疑問的。

腦小血管病是指由于各種病因影響腦內(nèi)小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管、微靜脈和小靜脈所導(dǎo)致的一系列臨床、影像、病理綜合征。腦小血管病有遺傳性和獲得性，其病因?qū)W包括以下六大類（見下表），那么該患者屬于哪一類呢？

該患者年齡偏大，有腦梗死家族史（雖然無高血壓、糖尿病、吸煙等血管病危險(xiǎn)因素），首先考慮第一大病因即小動(dòng)脈硬化（年齡和血管危險(xiǎn)因素相關(guān)的腦小血管病）是比較合理的。

但患者畢竟血管病危險(xiǎn)因素不多，特別是沒有明確的高血壓病史，卻存在明確的偏頭痛史，因此像CADASIL等遺傳性腦小血管病并不能完全排除；另外是否存在炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管病也不能除外?；蛟S，根據(jù)核磁示多發(fā)微出血大多位于丘腦及基底節(jié)區(qū)，腦淀粉樣血管病可以基本排除。

下一步是完善相關(guān)檢查。門診已經(jīng)進(jìn)行了遺傳學(xué)的檢查，結(jié)果如下：

雖然二代測(cè)序檢測(cè)到PSEN2和LIPC兩個(gè)位點(diǎn)發(fā)生雜合突變，但與臨床表型不符，故排除遺傳性腦小血管病可能。

住院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下：

血、尿、便常規(guī)及凝血功能：正常；生化全項(xiàng)：乳酸脫氫酶 245.3U/L↑,a-羥丁酸脫氫酶 223.7U/L↑,低密度脂蛋白1.41mmol/L↓,載脂蛋白-A1 1.81g/L↑,血清同型半胱氨酸 8.84umol/L；糖化血紅蛋白：4.6%；血沉、C-反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗鏈“O”、甲狀腺功能、免疫全項(xiàng)、ANCA：均正常；腫瘤標(biāo)記物：正常。上述檢查結(jié)果排除炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管病的可能。

影像學(xué)除外了淀粉樣血管病可能，基因檢測(cè)排除了遺傳性腦小血管病和靜脈膠原病的可能，實(shí)驗(yàn)室檢查也排除了炎性或免疫介導(dǎo)性腦小血管病，另外患者無放射治療等病史，因此，最后還是只能考慮第一大病因即小動(dòng)脈硬化！那么，患者到底有沒有血管病危險(xiǎn)因素？

動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)及直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果：

看來，只要仔細(xì)認(rèn)真的檢查，還是能找出危險(xiǎn)因素的！

至此，患者明確診斷為腦小血管病—小動(dòng)脈硬化性。如果以腔隙綜合征（①純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱②純感覺性卒中③構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征④共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱⑤假性球麻痹綜合征⑥感覺運(yùn)動(dòng)性卒中⑦單純構(gòu)音障礙⑧偏側(cè)舞蹈癥⑨短暫性腦缺血發(fā)作⑩中樞性面癱……）進(jìn)行診斷，該患者的診斷涉及感覺運(yùn)動(dòng)性卒中和構(gòu)音障礙。

下一步需要進(jìn)行的是功能評(píng)價(jià)。腦小血管病的臨床功能評(píng)價(jià)包括如下6個(gè)方面： 認(rèn)知、情感、括弱肌功能、步態(tài)、假性球麻痹（吞咽、構(gòu)音、病理性哭笑）和日常生活能力。

該患者經(jīng)過評(píng)估，存在認(rèn)知功能減退（MMSE（初中學(xué)歷）：25分，MoCA（初中學(xué)歷）：14分），焦慮和抑郁狀態(tài)（HAMA：26分，HAMD：22分），尿急和便秘（殘余尿超聲：殘余尿量約2.6ml），走路變慢欠穩(wěn)（Berg評(píng)分），輕度構(gòu)音障礙，無明顯吞咽困難及飲水嗆咳，無強(qiáng)哭強(qiáng)笑，生活可自理，日常生活能力基本不受影響（NIHSS 1分，ADL，mRS等）。上述功能評(píng)定建議請(qǐng)專業(yè)人士進(jìn)行。

最后需要為患者制定合理的治療方案。首先是危險(xiǎn)因素的干預(yù)。由于年齡、性別和種族均為不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，該患者可干預(yù)的危險(xiǎn)因素實(shí)際上只有高血壓，建議選用減少血壓變異性的藥物，如長效鈣拮抗劑（CCB）和腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）阻斷劑。依據(jù)《中國腦小血管病診治共識(shí)》，對(duì)新發(fā)皮質(zhì)下小卒中的患者，可以考慮更為積極的降壓方案，建議將收縮壓降至130mmHg以下。但患者同時(shí)存在直立傾斜試驗(yàn)異常（交感神經(jīng)抑制），故血壓不宜降得過低。

另外，雖然患者的低密度脂蛋白并不高，但鑒于他汀有改善血管儲(chǔ)備能力和保護(hù)血管內(nèi)皮的益處（注意：SPARCL研究顯示大劑量他汀有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)），建議患者應(yīng)用小劑量的他汀。 

其次是抗栓治療。患者半年內(nèi)發(fā)生兩次小卒中，從二級(jí)預(yù)防的角度看的確有抗栓治療的必要性。但指南說，對(duì)于皮質(zhì)下小梗死同時(shí)合并多發(fā)腔隙、白質(zhì)高信號(hào)、微出血，抗栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，對(duì)于這部分患者如果需要應(yīng)用抗血小板治療，西洛他唑可能是更好的選擇。同時(shí)，需要注意的是，對(duì)于腦出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，如收縮壓>180mmHg，微出血灶數(shù)目≥5個(gè)，應(yīng)該慎用此類藥物。綜合上述，該患者雖然血壓不是太高，但存在多發(fā)微出血（超過10個(gè)），長期服用抗栓藥物，出血風(fēng)險(xiǎn)較高，故慎用之。

最后是對(duì)癥治療?；颊叽嬖谘苄哉J(rèn)知功能障礙，建議適當(dāng)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑如安理申或NMDA受體拮抗劑美金剛改善認(rèn)知功能，而焦慮抑郁狀態(tài)建議加用SSRI類藥物。至于左側(cè)肢體無力及構(gòu)音障礙等，只能加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練了。

看病，其實(shí)挺簡(jiǎn)單的！

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