今天我們把??傳統(tǒng)中醫(yī)臨證的思維理了一遍，??希望大家回去，??至少每個(gè)禮拜按表格示例填寫一個(gè)案例，??然后在群里面討論，??我們會(huì)安排有經(jīng)驗(yàn)的??學(xué)長、助教??來指點(diǎn)。也請大家先自己認(rèn)真思考后填寫，??不要先急著提問，學(xué)醫(yī)，??需要有意識的訓(xùn)練自己深入思考的習(xí)慣。?

如何區(qū)別排病反應(yīng)和治療錯(cuò)誤出現(xiàn)的反應(yīng)？

學(xué)員：如何區(qū)別排病反應(yīng)和治療錯(cuò)誤出現(xiàn)的反應(yīng)？

李辛：這里面最重要的一點(diǎn)就是，看“本氣”，當(dāng)我們對一個(gè)人的本氣很清楚的時(shí)候，就能夠判斷是排病反應(yīng)還是治療方向錯(cuò)誤的反應(yīng)。

比如一個(gè)病人吃藥后，有些癥狀好像加重了，甚至，過去的舊病也有復(fù)發(fā)的跡象，這個(gè)時(shí)候你會(huì)想：是治療錯(cuò)誤？還是治療的對，這些變化只是人體在完成它的反應(yīng)。

前面談到，所有的病都可以看做是人體的排病反應(yīng)，自然而順利的完成進(jìn)程的就恢復(fù)了，遷延不斷的就變成了病，醫(yī)生能做的，是幫助身體順利完成排病反應(yīng)，但不至于太過痛苦。

這里的重點(diǎn)是，在治療過程中，你只要看他的“神色形態(tài)”有沒有比過去更好，以及他的“生命基本功能”有沒有比過去更好？這部分是關(guān)乎“本氣”的盛衰與疾病的發(fā)展方向。

比如說精神是否穩(wěn)定，飲食、睡眠有沒有相對好轉(zhuǎn)？只要神色形態(tài)和生命的基本形態(tài)都比過去好、穩(wěn)定，即使他有某些癥狀加重，只要沒有嚴(yán)重到破壞生命活動(dòng)基本面，就可以視為排病反應(yīng)。

比如一個(gè)濕濁很重的人，在吃了藥之后，可能會(huì)腹瀉增加，但精神、飲食、睡眠都沒有影響，甚至有改善，這個(gè)“腹瀉增加”就是在排體內(nèi)的濕濁，屬于排病反應(yīng)。

但如果一個(gè)人因?yàn)槠つw紅腫、瘙癢來看病，吃了藥之后，紅腫、瘙癢加劇，這個(gè)時(shí)候就要考慮藥物的方向是否有誤，是否偏溫、偏開、偏升浮了，這個(gè)時(shí)候，要考慮減輕表面的壓力，把濕熱往下引出，會(huì)比較妥當(dāng)。

反過來，如果一個(gè)人的病癥在服藥、扎針后減輕，但睡眠更糟了，胃口也不好了，精神也更萎靡或過度亢奮了，這時(shí)候就要小心治療的大方向是否有誤。

另外，按傷寒論的觀點(diǎn)，所有的病，當(dāng)陰證轉(zhuǎn)陽的時(shí)候，很多本來由于本氣不足而“蟄伏”的問題，會(huì)顯現(xiàn)出來，癥狀不一而足，這時(shí)候，更要關(guān)注前面說的基本面，精神是否穩(wěn)定，飲食、睡眠是否好轉(zhuǎn)。有了這些，就是“本氣”在恢復(fù)的指征了。

傳統(tǒng)中醫(yī)特別重視人的本氣，這是近代中醫(yī)跟傳統(tǒng)中醫(yī)不一樣的地方，近代中醫(yī)過多的關(guān)注癥狀，容易忽略了人本來的狀態(tài)。

何時(shí)勿取以針

學(xué)員：《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：“氣血陰陽俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥?！袄钚晾蠋煹奈恼隆吨嗅t(yī)危急證的幾類氣機(jī)格局分析》最后特別強(qiáng)調(diào)了用針不當(dāng)導(dǎo)致的重竭和逆厥，這個(gè)直接關(guān)系醫(yī)療安全，想請李老師講講什么樣的氣機(jī)格局不適宜做五行針灸？如何判斷？

李辛：這個(gè)問題很好，《黃帝內(nèi)經(jīng)》說陰陽氣血都不足的時(shí)候，要調(diào)以甘藥，不要再去扎針了。五行針灸也是針的一種，扎針是調(diào)動(dòng)氣血的，如果氣血已經(jīng)很弱了，就不能再調(diào)動(dòng)了。

如何判斷呢？還是看本氣，如果你發(fā)現(xiàn)他本氣很虧，尤其是神和下焦嚴(yán)重不足的時(shí)候，任何流派的針都要小心使用。

極弱之人慎洗澡？

學(xué)員：據(jù)學(xué)生觀察，人洗澡如果洗的時(shí)間比較久，手指容易癟，是否因?yàn)闅庋獎(jiǎng)由?，里氣短時(shí)間內(nèi)不足導(dǎo)致的？

李辛：主要還是看洗澡后精神如何，洗完澡之后手指癟，一部分是因?yàn)槭种傅钠つw被水泡皺了，洗菜洗久了也會(huì)這樣。但確實(shí)有些氣血弱的人洗澡久了會(huì)累，甚至發(fā)暈，這個(gè)還是因?yàn)楸練獠蛔悖練庾愕娜讼赐暝柚缶駮?huì)更飽滿，會(huì)感到神清氣爽。

因?yàn)橄丛枰话闶怯脽崴?，類似于用了溫?zé)岚l(fā)散的藥，氣血的運(yùn)行會(huì)加快，相當(dāng)于補(bǔ)充氣血了，但氣虛，尤其是表氣虛的人，容易出汗、開泄，所以反而會(huì)虛弱。本氣特別虛，尤其是特別虛弱的老人，冬天洗澡就要小心。

中焦和面色

學(xué)員：同樣是中焦不足，為何有的孩子面色灰暗，有的孩子面色黃，是什么決定了面部顏色？

李辛：中焦不足的面色到底是黃還是灰暗，首先取決于中焦不足的嚴(yán)重程度，以及是否有下焦的問題，還有邪氣的情況，一般來說，面色黃，相對是單純脾胃的問題，面色灰暗的問題會(huì)更復(fù)雜一些，中下焦都可能有問題。當(dāng)然也可能跟他生活環(huán)境，還有人種和先天遺傳膚色有關(guān)，因素很多。

我們要注意，不要點(diǎn)對點(diǎn)思維，也不要試圖從某一個(gè)癥狀來做診斷，必須整體觀察和判斷，要牢牢抓住本氣，然后再通過問診和望診看他的邪氣情況，抓住邪和正，這樣就很清楚了。

藥氣和藥味

學(xué)員：大黃黃連瀉心湯既然是小茶方，為何不叫大黃黃連瀉心飲？如果這個(gè)方子讓張飛喝，煮久了后會(huì)不會(huì)傷到他的中氣呢？

李辛：為什么不叫飲？這可能是張仲景先生那個(gè)時(shí)代的習(xí)慣吧，不用太糾結(jié)名相。如果這個(gè)方煮久了，會(huì)不會(huì)傷到中氣？這取決于劑量，等到我們學(xué)習(xí)中藥的時(shí)候你就會(huì)明白，劑量是方子的重點(diǎn)。

能提出這個(gè)問題非常好，這是取其“氣”和取其“味”的問題，你能意識到煮久了之后這個(gè)藥的“味”就出來了，藥的“氣”偏陽，藥的“味”偏陰，“味”重容易下行走腸腑（李東垣觀點(diǎn)）。

大黃黃連瀉心湯是泡一下就好的，泡一下是取其氣，走的是陽、表面的層次。

邪氣何時(shí)會(huì)深入？

學(xué)員：當(dāng)邪氣位于上焦氣分時(shí)，假設(shè)最終邪氣進(jìn)入了上焦血分，那么是什么決定了邪氣會(huì)由上焦氣分深入上焦血分，而不是陷入中焦氣分呢？

李辛：答案就是：永遠(yuǎn)都要看本氣。

當(dāng)這個(gè)人中焦的氣很足的時(shí)候，邪氣雖然能進(jìn)入上焦，但是也不會(huì)進(jìn)的很深；當(dāng)這個(gè)人中焦不足的時(shí)候，它就會(huì)進(jìn)入中焦；當(dāng)這個(gè)人下焦不足的時(shí)候，邪氣就可能直接進(jìn)入下焦。

本氣決定了邪氣的進(jìn)退。

什么決定了邪氣的深入？

學(xué)員：上焦的血分落實(shí)在人體組織上，具體指的是什么？

李辛：如果這個(gè)人有一些簡單的風(fēng)疹，或者是輕微的蕁麻疹，這就是上焦的氣分的問題，但如果蕁麻疹的時(shí)間比較長了，沒有皮損，也沒有變成一般的皮膚病那樣有個(gè)固定的慢性病灶，這個(gè)狀態(tài)就可以稱之為上焦的血分了。如果有固定的慢性病灶，那代表中焦，甚至下焦也受到了影響，但這個(gè)判斷需要其它生命基本面的信息來支持這個(gè)判斷。

所以本氣的多寡，決定了邪氣深入的層次，也決定了邪氣在人體逗留的時(shí)間的長短，是否會(huì)出現(xiàn)慢性病灶。當(dāng)然還要看人的精神格局，比如性格、情感模式、意志力以及本來的體質(zhì)。我們可以想象一下，為什么有些人的病根會(huì)很深，深到血分、臟腑、下焦，除了虛以外，跟他的性格、精神狀態(tài)都有關(guān)系。

不要跟著癥狀跑

學(xué)員：臨證中，如何識破哪些癥狀是所謂的假癥狀？

嚴(yán)格的講，大部分的癥狀，只要不是很嚴(yán)重、很痛苦，都不要太在意，醫(yī)生不能跟著癥狀和疾病診斷跑。

尤其是對于那些身體反應(yīng)很靈敏的，或者正氣很足的年輕人、小朋友，他們哪怕得個(gè)感冒，受點(diǎn)風(fēng)寒，或者心情不好，癥狀都非常的豐富、復(fù)雜，原因是：第一，人體正氣很足的時(shí)候，邪正反應(yīng)會(huì)很激烈；第二，人的神氣輕靈，反應(yīng)也會(huì)很靈敏。

所以又要回到今天一直強(qiáng)調(diào)的：本氣！當(dāng)我們牢牢抓住本氣的變化的時(shí)候，邪氣的變化只是一個(gè)參考。因?yàn)樾皻獾倪M(jìn)退，進(jìn)入哪個(gè)層次，從哪一個(gè)通道出去，完全受本氣的影響。

所以，要牢牢抓住本氣?？此皇巧辖固?，還是中焦虛，還是已經(jīng)下焦虛了，這決定了同樣一個(gè)寒邪，它是只留在上焦，還是進(jìn)入了中焦，還是進(jìn)入了下焦，而這個(gè)過程當(dāng)中每個(gè)層次都會(huì)有不同的反應(yīng)，反應(yīng)在上焦可能會(huì)打噴嚏、怕冷、發(fā)燒，中焦可能會(huì)腹痛、拉肚子、舌苔白或膩，進(jìn)入下焦也會(huì)有關(guān)節(jié)痛、水腫、心悸、恐懼等一系列癥狀。

在治療的時(shí)候，如果我們想把看到的每一個(gè)癥狀都一個(gè)個(gè)處理掉，那你就會(huì)想：哪些癥狀是真的，哪些癥狀是假的？

所以，這個(gè)問題要換一個(gè)角度來思考，通過望聞問切、了解神色形態(tài)和生命的基本面，來了解他本氣的虛實(shí)，然后了解人體的大方向是由陰轉(zhuǎn)陽還是由陽轉(zhuǎn)陰，他的病勢是由表入里——變重，還是由里出表——變輕。

如果大方向是由陰轉(zhuǎn)陽，代表本氣開始復(fù)蘇了，那不管目前有什么癥狀，總的發(fā)展方向是本氣的力量勝過了邪氣，在往陽的方向發(fā)展，即使醫(yī)生不做什么，病自己會(huì)好。

如果大方向是由陽轉(zhuǎn)陰，病勢是由表入里，說明本氣正在衰敗，正氣不足以轉(zhuǎn)化邪氣，病將會(huì)漸漸加重，我們治療的重點(diǎn)，是幫助正氣來完成這個(gè)轉(zhuǎn)化和排病的過程。

所以傳統(tǒng)中醫(yī)治療的核心是：保持神定、本氣相對充足、三焦運(yùn)行通暢，在此“保本”的基礎(chǔ)上，幫助人體排出邪氣，適度減輕過于痛苦的癥狀，但不擾亂人體邪正斗爭的自愈過程。