1. 心胸胃脘腹痛諸證

李土材曰，心腹諸痛，按《內(nèi)經(jīng)》之論，心痛未有不兼五臟為病者，獨詳于心，而略于胸腹，舉一以利其余也。心為君主，義不受邪，受邪則本經(jīng)自病，名真心痛，必死不治。然經(jīng)有云∶邪在心則病心痛，喜悲，時眩仆。此言胞絡(luò)受邪，在腑不在臟也。又云∶手少陰之脈，動則病嗌干心痛，渴而欲飲，此言別絡(luò)受邪，在絡(luò)不在經(jīng)也。其絡(luò)與腑之受邪，皆因怵惕思慮，傷神涸血。而方論復(fù)分九種∶飲、食、熱，冷、氣、血、悸、蟲、疰。茍不能遍識病情，將何治耶？

胃屬濕土，列處中焦，為水谷之海，五臟六腑，十二經(jīng)脈，皆受氣于此。壯者邪不能干，弱者著而即病。

偏熱偏寒，水停食積，皆與真氣相搏而痛。肝木相乘為賊邪，腎寒厥逆為微邪。挾他藏而見癥，當(dāng)與心痛相同。但或滿或脹，或嘔吐，或不能食，或吞酸，或大便難，或瀉利，面浮而黃，本病與客邪又參雜而見也。

胸痛即膈痛。其與心痛別者，心痛在歧骨陷處，胸痛橫滿胸膈間也。其與胃脘痛別者，胃脘在心之上也。經(jīng)曰∶南風(fēng)生于夏，病在心俞，在胸脅。此以胸屬心也。肝虛則胸痛引背脅，肝實則胸痛不能轉(zhuǎn)側(cè)。

此又以胸屬肝也。夫胸中，肺家之分野，其言心者，以心之脈從心系卻上肺也。其言肝者，以肝之脈貫膈上注肺也。脅痛舊從肝治，不知肝固內(nèi)HT 脅，何以異于足少陽，手心主所過而痛者哉？若謂筋脈挾邪而痛，何以異于經(jīng)筋所過而痛者哉？故非審色按脈，熟察各經(jīng)氣變，卒不能萬舉萬當(dāng)也。且左右、肺肝、氣血、陰陽，亦有不可盡拘，臨癥者可不詳察耶？

腹痛分為三部∶腹以上痛者，為太陰脾；當(dāng)臍而痛者，為少陰腎；少腹痛者，為厥陰肝，及沖、任、大小腸。每部各有五臟之變，七情之發(fā)，六氣之害，五運之邪，至紛至博。茍能辨氣血、虛實、內(nèi)傷、外感，而為之調(diào)劑，無不切中病情矣。

心痛有停飲，則惡心煩悶，時吐黃水，甚則搖之作水聲，小胃丹或胃苓湯。食積則飽悶，噫氣如敗卵，得食輒甚，香砂枳術(shù)丸加神曲、莪術(shù)?；鹜矗鰷p忽增，口渴便閉，清中湯。外受寒，內(nèi)食冷，草豆蔻丸。虛寒者，歸脾湯加姜、桂、菖蒲。氣壅，攻刺而痛，沉香降氣散。死血，脈必澀，飲下作呃，手拈散，甚者桃仁承氣湯。心痛而煩，發(fā)熱動悸，此為虛傷，妙香散。蟲痛，面上白斑，唇紅能食，或食后即痛，或痛后能食，或口中沫出，剪紅丸?；紫x，蛔動則惡心嘔吐，烏梅丸、蕪荑散，鬼疰，昏憒妄言，蘇合香丸。熱厥心痛，金鈴子散。寒厥心痛，術(shù)附湯。胃脘痛與心痛相仿，但有食積，按之滿痛者，下之，大柴胡湯；虛寒者，理中湯。

胸痛肝虛者，痛引背脅，補肝湯；肝實者，不得轉(zhuǎn)側(cè)，喜太息，柴胡疏肝散。有痰，二陳湯加姜汁。

腹痛，芍藥甘草湯主之。稼穡作甘，甘者己也；曲直作酸，酸者甲也。甲己化土，此仲景妙法也。脈緩傷水，加桂枝、生姜；脈洪傷金，加黃芩、大棗；脈澀傷血，加當(dāng)歸；脈弦傷氣，加芍藥；脈遲傷火，加干姜。綿綿痛而無增減，欲得熱手按及熱飲食，其脈遲者，寒也，香砂，枳術(shù)、理中湯。冷痛，用溫藥不效，大便秘者，當(dāng)微利之，藿香正氣散加官桂、木香、大黃。時痛時止，熱手按而不散，脈大而數(shù)者，熱也，大金花丸，或黃連解毒湯。暑痛，十味香薷飲。濕痛，小便不利，大便溏，脈必細(xì)緩，胃苓湯。痰痛，或眩暈，或吐冷涎，或下白積、或小便不利，或得辛辣熱湯則暫止，脈必滑，輕者二陳加枳殼、姜汁，重者用礞石滾痰丸。食積，痛甚，大便后減，其脈弦，或沉滑，平胃加枳實、山楂、麥芽、砂仁、木香，甚者加大黃。酒積痛，葛花解酲湯加三棱、莪術(shù)、茵陳。氣滯必腹脹脈沉，木香順風(fēng)散。死血作痛，痛有定在而不移，脈澀或芤。虛者四物湯料加大黃蜜丸服；實者歸尾、桃仁，加童便、酒、韭汁、桃仁承氣湯，或丹皮、香附，穿山甲、降香、紅花、蘇木、元胡。蟲痛，心腹懊 ，往來上下，痛有休止，或有塊耕起，腹熱善渴，面色乍青乍白乍赤，吐青水者，蟲也，椒湯吞烏梅丸安之。

夫近世治痛，有以諸痛為實，痛無補法者；有以痛則不通，通則不痛；有以痛隨利減者，以為不可易之法。不知形實病實，便閉不通乃為相宜；若形虛脈弱，食少便泄者，豈容混治？須知脹閉而痛者為實，不脹閉者多虛；拒按者為實，可按者為虛；喜寒者多實，受熱者多虛；飽則甚者多實，饑則甚者多虛；脈實氣粗者多實；脈虛氣少者多虛；新病年壯者多實，久病年衰者多虛；補而不效者多實，攻而愈劇者多虛。痛在經(jīng)者，脈多弦大；痛在臟者，脈多沉微。必以望、聞、問、切四者詳辨，則虛實灼然。故表虛而痛者，陽不足也，非溫經(jīng)不可；里虛而痛者，陰不足也，非養(yǎng)營不可。上虛而痛者，以脾傷也，非補中不可；下虛而痛者，脾腎敗也，非溫補命門不可。若泥痛無補法，則殺人慘于刀劍矣。

脅痛∶左痛多留血，代抵當(dāng)湯；右痛多痰氣，痰二陳湯，氣推氣散。左為肝邪，枳芎散；右為肝移邪于肺，推氣散。挾寒，理中湯加枳殼。死血，日輕夜重，或午后熱，脈澀或芤，桃仁承氣湯加枳殼、鱉甲。

痰飲，導(dǎo)痰湯加白芥子。食積，有一條扛起者是也，枳術(shù)丸加吳茱萸、黃連、神曲、山楂。肝火盛，龍薈丸。虛冷，理中湯送黑錫丹。肝脈軟，補肝湯。驚傷脅痛，桂枝散。

脅痛肝火盛，左金丸。治肝火有氣郁者，看其脈沉澀，當(dāng)作郁治。痛而不得伸舒，龍薈丸最快。右脅痛，嚴(yán)氏推氣散。左脅痛，蒼術(shù)、川芎、青皮、當(dāng)歸、柴胡，痛甚當(dāng)歸龍薈丸。姜汁下。

然脅痛固屬肝，常見口吐苦水，脅痛寒熱，用豬膽炒黃連，入小柴胡，是膽家有火也。若夫謀慮不決，不眠辛苦，膽氣傷而作痛，用歸、芍、人參、麥冬、茯神、棗仁，有火加元參，此膽虛脅痛也。

方約之曰，脅痛之癥，多是肝火上升，不得條達(dá)之故。予每度其左脅痛甚者，即是肝火盛，木氣實也，宜用龍薈丸、左金丸，辛涼之劑以治之；凡右脅痛微者，即是痰疰，宜用鹽煎散、順氣丸，辛溫之劑以治之是也。

又嘗論左脅痛，胃脘痛之癥，婦人為多，以其憂思忿怒之氣，素灌于中，發(fā)則上沖，被濕痰死血阻滯其氣，而不得條達(dá)，故作痛也。故治婦人諸痛；必以行氣開郁為主，而破血散火兼之，庶乎得法矣。諺云∶香附、縮砂，女人之至寶。此之謂也。

張景岳曰∶脅痛者，左右氣血之辨，若左無氣，右無血，食積痰飲豈必?zé)o涉于左乎？此謬談也。予以為莫若察其有形無形。蓋血積有形而不移，或堅硬而拒按，氣痛流行而無跡，或倏聚而倏散。若食積痰飲，皆屬有形之癥，詳察所因，自可識別。凡屬有形之癥，亦無非由氣之滯，但得氣行，則何聚而不散？無論是氣是血是痰，必皆兼氣為主，而后隨宜佐使以治之可也。

一內(nèi)傷虛損，房勞腎虛之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛，不能化氣，氣虛不能生血而然。凡人之氣血，猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯。故氣血不虛則不滯，虛則無有不滯者。倘于此癥不知培氣血，而但知行滯通經(jīng)，則誤矣。

王節(jié)齋曰∶凡治心腹疼痛，但是新病，須問曾何飲食，因何傷感，有無積滯，便與和中消導(dǎo)之藥。若日數(shù)已多，曾多服過辛溫燥熱之藥，嘔吐不納，胸膈飽悶，口舌干燥，大小便澀難，則內(nèi)有郁熱矣，或原有舊病，因感而發(fā)，綿延日久，見癥如前者，俱用開郁行氣、降火潤燥之藥，如川芎、香附、山梔、黃連、姜汁之類。甚者再加芒硝。但治心腹久痛，須于溫散藥內(nèi)，加苦寒、咸寒之藥，溫治其標(biāo)，寒治其本也。

諸積諸痛，喜溫而惡寒，熱藥與病情相合，積久成郁，而火邪深矣，郁熱既深，則見寒愈逆，見熱愈喜，雨熱相從，故不生他病，所謂火極而似水者也。然真氣被食，陰血干枯，病日深錮而不可為矣。世人不識，但見投熱不熱，誤認(rèn)為沉寒錮冷，而益投之，至死不悟。然則如之何？曰從治法，熱因寒用，寒因熱用，伏其所主，先其所因是也。

朱丹溪曰∶心膈之痛，須分新久。病久則成郁，久郁則蒸熱，古方多以山梔為熱藥之向?qū)?。用梔子炒，去皮，每服十五枚，濃煎湯一呷，入生姜汁令辣，再煎小沸，又入川芎一錢，尤妙。大概胃中有熱而作痛者，用山梔不可，須佐以姜汁、臺芎開之。痰發(fā)者，或用二陳湯加川芎、蒼術(shù)，倍加炒梔。痛甚者，加干姜從之，反治之法也。若用山梔并劫藥不止，用元明粉，一服立止。

腹痛有寒、有熱、死血、食積、濕痰。脈弦為食，脈滑為痰。濕痰多作腹痛，臺芎、蒼術(shù)、香附、白芷為末，以生姜汁入湯服。大法∶主方，在氣用氣藥，如木香、檳榔、香附、沒藥之類；血用血藥，如當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花之類。

初得時，元氣未虛，必推蕩之，此通因通用之法。壯實者同。

若人虛弱衰與久病者，宜升之消之。凡心腹痛，必用溫散，此是郁結(jié)不行，阻氣不運，故痛。在上者多屬食，用炒干姜、蒼術(shù)、川芎、白芷、香附、姜汁之類，不可用峻藥攻下之。更兼行氣快氣藥助之，無不可者。

寒痛者，綿綿痛，無增減者是也。時痛時止者，是熱也。死血痛者，痛有處，不移者也。大便利后減者，是濕痰。東垣云∶感寒而痛，宜姜、桂，嘔者加丁香。傷暑而痛，宜玉龍丸。肥人腹痛，屬氣兼濕痰，宜人參、蒼術(shù)、白術(shù)、半夏。或曰∶痰豈能作痛，不知氣郁則痰聚，痰聚則凝，氣道不得運，故痛也。如稟受素弱，飲食過傷而腹痛者，以養(yǎng)胃湯加桂、茱萸各半錢，木香三分。又或理中湯、建中湯，皆可用，內(nèi)加茱萸良。絞腸痧，以樟木煎湯大吐，或白礬調(diào)湯吐之，鹽湯亦可探吐，亦宜刺委中出血。

喻嘉言曰∶五臟失治，皆為心痛，理甚明晰。腎心痛者，多由陰邪上沖，故善 ，如從后觸其心，胃心痛者，多由停滯，故胸腹脹滿。脾心痛者，多由寒逆中焦，故其病甚，肝心痛者，多由木火之郁，病在血分，故色蒼蒼如死狀。肺心痛者，多由上焦不清，病在氣分，故動作則病益甚。若知其在氣則順之，在血則行之，郁則開之，滯則逐之?；鸲鄬?，則或散或清。實多虛，則或溫或補。必真心痛，乃不可治。否則得其本，隨手而應(yīng)也。

張景岳曰∶諸癥虛實，皆可以脈辨。惟心腹痛癥，脈多難辨。雖滑實有力者，固多實邪；虛弱無神者，固多虛邪，此其常也。然暴病之極，每多沉伏細(xì)澀，最似極虛之候。不知氣為邪逆，脈道不行，而沉伏異常，此正邪實之脈。然于沉伏之中細(xì)察之，必有梗梗然弦緊之意，此必寒邪阻遏陽氣者，多有是脈。若火邪作痛，則不然也。辨此之法，但當(dāng)察其形氣，以見平素強(qiáng)弱；問其病因，以知新久，及何所因而起。大都暴病痛急，而脈忽細(xì)伏者，多實邪；久病痛緩，而脈本微弱者，為虛邪。論其虛實，酌之以理，參而論之，則萬無一失矣。

凡治心腹痛癥，已經(jīng)攻擊蕩滌，愈而復(fù)作，或再三用之，愈作愈甚，脈反浮弦虛大，為中虛之候。速當(dāng)酌其虛實，或?qū)Ｑa正氣，或兼治邪氣。若用補無礙，不可妄亂雜投，使脾胃強(qiáng)，則痛自愈矣。

一胸腹之痛，有無關(guān)于內(nèi)，而在筋骨皮肉之間，此邪之在經(jīng)，不可混作里癥，必詳問的當(dāng)，而分其或火或寒或氣，或血滯或血虛，或淫瘡邪毒，留蓄在經(jīng)，庶治之無誤也。

附醫(yī)案∶余治一上舍，年近三旬，因食面角，午刻至初更，食及小腹下至右角間，遂停積不行，堅突如拳，痛劇之甚。余察其明系面積已入大腸，乃與木香檳榔丸，連下二三次，其痛如故。疑藥未及病，更投神佑丸瀉之，又不效。又疑藥性皆寒，故滯不行，因再投備急丸，連得大瀉，而堅痛毫不為減。因潛測其由不過因面，豈無所制之？今既逐之不及，使非借氣以行之不可也。計面毒非大蒜不殺，氣滯非木香不行，又其滯深道遠(yuǎn)，非精銳之向?qū)Р荒艿眠_(dá)，乃用火酒磨木香，令其嚼生蒜一瓣，而以香酒進(jìn)之。一服后覺痛稍減，三四服后，痛漸止而食漸進(jìn)，方得全愈。然小腹之塊，仍在半年許始得盡消。由是知欲消食滯，即大黃、巴豆猶有所不能及，而惟宜以行氣為先也。且知飲食下行之道，必由小腹下右角間，而后出于廣腸。此自古無人言及者，因筆之廣聞見云。