基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金（81830058，81627804）。

通信作者：常　才?E-mail: changc61@163.com

　　三陰性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）是一種特殊類(lèi)型的乳腺癌，占乳腺癌總數(shù)的10%~20%^［1-2］。TNBC是指免疫組織化學(xué)染色雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）和人類(lèi)表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）均陰性的乳腺癌^［3］，是所有乳腺癌中惡性程度最高、預(yù)后最差的一種分子分型。其病理學(xué)類(lèi)型以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌常見(jiàn)，細(xì)胞分化低，增殖程度高，腫瘤負(fù)荷大^{［1，4-5］}。由于沒(méi)有相應(yīng)的激素受體或HER2表達(dá)，內(nèi)分泌治療及抗HER2靶向治療均不能成為T(mén)NBC的有效治療方法。臨床上具有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、轉(zhuǎn)移早和預(yù)后差等特點(diǎn)^{［1-2，4，6-8］}。

　　TNBC的惡性程度高，缺乏靶向藥物治療，因此早期診斷是改善預(yù)后的重要手段。超聲檢查無(wú)輻射，對(duì)軟組織具有良好的分辨力，不存在檢查盲區(qū)，是乳腺癌篩查及良惡性鑒別診斷的重要檢查方法之一。與非TNBC相比，TNBC在超聲聲像圖上具有某些共同特征，多為較規(guī)則腫塊，內(nèi)部以不均質(zhì)低回聲為主，彈性值多≥4分，少見(jiàn)邊緣毛刺征及高回聲暈，少見(jiàn)縱橫比>1及后方回聲衰減^［9-14］。但是據(jù)我們對(duì)TNBC超聲圖像的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)其超聲特征表現(xiàn)出明顯的變異性。某些TNBC在年輕女性中容易被誤診為良性結(jié)節(jié)而延誤治療^［13］。早期、準(zhǔn)確地識(shí)別TNBC，將有助于早期治療和改善預(yù)后。因此，了解TNBC的超聲表現(xiàn)及與其相關(guān)的腫瘤生物學(xué)特性對(duì)于超聲科醫(yī)師減少誤診及漏診至關(guān)重要。本文將重點(diǎn)研究臨床、病理學(xué)及免疫組織化學(xué)因素對(duì)TNBC超聲特征的影響。

　　本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)及對(duì)患者知情同意書(shū)的豁免。收集2014年6月—2016年12月于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受乳腺癌手術(shù)的723例患者的臨床資料并進(jìn)行回顧性分析。收集內(nèi)容包括術(shù)前超聲圖像及描述、手術(shù)方式和術(shù)后病理學(xué)診斷資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：女性，初發(fā)及單側(cè)單發(fā)乳腺癌結(jié)節(jié)，術(shù)前未接受新輔助化療，術(shù)后石蠟病理學(xué)證實(shí)為浸潤(rùn)性乳腺癌，免疫組織化學(xué)證實(shí)為T(mén)NBC。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺癌病史，雙側(cè)乳腺癌，多灶乳腺癌，復(fù)發(fā)病例，術(shù)前接受過(guò)新輔助化療，腫塊較大侵犯大部分乳腺腺體，超聲圖像質(zhì)量差，免疫組織化學(xué)檢測(cè)HER2擴(kuò)增狀態(tài)不能確定的病例。所有的臨床資料均由同一名研究者進(jìn)行分析校對(duì)。最終119例浸潤(rùn)性TNBC患者納入研究。

　　選用法國(guó)Supersonic Imagine公司Aixplorer、美國(guó)GE公司Logiq E9、荷蘭Philips公司iU22和日本Toshiba公司Aplio 500超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6~14 MHz。超聲檢查按乳腺檢查規(guī)范進(jìn)行。根據(jù)每例患者的條件調(diào)節(jié)儀器的頻率、增益及時(shí)間增益補(bǔ)償（time gain compensation，TGC）曲線以達(dá)到最佳灰階超聲成像質(zhì)量，深度范圍及焦點(diǎn)位置根據(jù)結(jié)節(jié)的深度調(diào)節(jié)。2名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師對(duì)以DICOM形式存儲(chǔ)的超聲圖像進(jìn)行回顧性特征評(píng)估，這2名醫(yī)師對(duì)患者的其他臨床資料均不知情。對(duì)腫塊的超聲特征按照2013年乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）超聲影像詞典［方位（平行位和非平行位）、形態(tài)（規(guī)則和不規(guī)則）、邊緣（光整和不光整）、邊緣毛刺成角（有和無(wú)）、內(nèi)部回聲（低回聲、實(shí)質(zhì)混合回聲和囊實(shí)性混合回聲）、后方回聲改變（衰減、增強(qiáng)和無(wú)變化）及鈣化（有和無(wú)）］并加以整合進(jìn)行評(píng)估^［15］。對(duì)腫塊超聲特征評(píng)估不一致的病例，由2名醫(yī)師共同討論達(dá)成一致后記錄數(shù)據(jù)資料。最終的BI-RADS分級(jí)為3~6級(jí)，其中4級(jí)又分為4A、4B和4C。

　　所有的TNBC標(biāo)本記錄大小后經(jīng)石蠟包埋，進(jìn)行4 μm切片，對(duì)其進(jìn)行常規(guī)H-E染色及免疫組織化學(xué)檢查。H-E染色標(biāo)本記錄內(nèi)容包括病理學(xué)類(lèi)型、組織學(xué)分級(jí)、脈管內(nèi)癌栓及乳頭內(nèi)癌栓。組織學(xué)分級(jí)分為3類(lèi)：Ⅰ級(jí)（高分化）、Ⅱ級(jí)（中分化）和Ⅲ級(jí)（低分化），其中I級(jí)和Ⅱ級(jí)為低級(jí)別，Ⅲ級(jí)為高級(jí)別。ER、PR、HER2及Ki-67表達(dá)的檢測(cè)實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。ER、PR及Ki-67的表達(dá)情況依細(xì)胞核著色情況進(jìn)行判定，細(xì)胞核中出現(xiàn)棕黃色顆粒者為著色陽(yáng)性細(xì)胞，視野中腫瘤細(xì)胞核著色細(xì)胞數(shù)<1%為陰性，≥1%為陽(yáng)性。HER2結(jié)果為0或1 者為HER2陰性，3 者為HER2陽(yáng)性。2 為HER2表達(dá)不確定，需進(jìn)一步用熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）進(jìn)行HER2基因擴(kuò)增檢測(cè)。所有病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)結(jié)果均從患者術(shù)后病理學(xué)報(bào)告中獲取并記錄。TNBC為ER、PR和HER2均為陰性的病例^［3］。

　　按照年齡將所有患者分為3組：<45歲組、45~60歲組和>60歲組；按照腫瘤大小將所有患者分為3組：<2 cm組、2~5 cm組和>5 cm組；按照腫瘤的病理組織學(xué)分級(jí)分為兩組：低級(jí)別組（Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)）和高級(jí)別組（Ⅲ級(jí)）；按照免疫組織化學(xué)中Ki-67表達(dá)水平分為兩組：低表達(dá)組（<40%）和高表達(dá)組（≥40%）；按照HER2評(píng)分分為兩組：低分組（0及1分）和高分組（2分）。

　　采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)連續(xù)性變量，首先運(yùn)用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，然后根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)以x±s（范圍）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。分類(lèi)變量用頻數(shù)（百分比，95%CI）表達(dá)。用于分類(lèi)數(shù)據(jù)的比較采用χ²檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　119例TNBC患者的年齡為24~77歲，平均（52.4±11.9）歲。腫瘤大小為1.0~6.0 cm，平均（2.3±0.9）cm。Ki-67表達(dá)水平為59.1%±23.2%。119例患者的基本信息、手術(shù)方式及術(shù)后病理學(xué)信息的總結(jié)見(jiàn)表1。其中5例患者的病理切片組織學(xué)分級(jí)不能確定，所以病理組織學(xué)低級(jí)別和高級(jí)別的病例總數(shù)為114例。

　　TNBC的超聲特征分類(lèi)及其比例見(jiàn)表2。大部分TNBC的超聲聲像圖表現(xiàn)為非平行位（52.1%）、形態(tài)不規(guī)則（71.4%）、邊緣不光整（88.2%）、無(wú)毛刺成角（79.0%）、后方回聲無(wú)改變（61.3%）或增強(qiáng)（31.9%）及不伴鈣化（79.8%）的低回聲腫塊。TNBC的BI-RADS分級(jí)主要為4B（18.5%）、4C（48.7%）及5級(jí)（26.1%）。TNBC的超聲特征表現(xiàn)出明顯的變異性，部分TNBC邊緣具有毛刺成角的典型惡性特征（圖1），與形態(tài)規(guī)則、邊緣光整的TNBC完全相反（圖2）。部分TNBC的超聲圖像與纖維腺瘤難以鑒別（圖3、4）。

圖 1　邊緣具有毛刺成角的TNBC超聲聲像圖及病理圖示例

Fig. 1    TNBC with spiculated and angular margin in a 67-year-old female patient

Tumor size 3.0 cm×1.2 cm×3.0 cm, BI-RADS 5, grade Ⅲ, Ki-67 was 25%. A: A mass with irregular shape, spiculated and angular margin and posterior acoustic shadow in the sonogram; B: The uncircumscribed margin in the pathological photomicrograph (H-E staining, ×40); *: Cellular prominence in the margin

圖 2　邊緣光整的TNBC超聲聲像圖及病理圖示例

Fig. 2    TNBC with circumscribed margin in a 35-year-old female patient

Tumor size 1.4 cm×1.0 cm×1.3 cm, BI-RADS 4A, grade Ⅲ, Ki-67 was 30%. A: A mass with oval shape, circumscribed margin and posterior acoustic enhancement in the sonogram; B: The circumscribed margin in the pathological photomicrograph (H-E staining, ×40); *: The smooth margin

圖 3　鑒別診斷難度較高的TNBC及纖維腺瘤的超聲聲像圖

Fig. 3    TNBC and fibroadenoma with similar sonographic appearances

A: Invasive ductal carcinoma in a 35-year-old female patient, tumor size 1.4 cm×1.0 cm×1.3 cm, BI-RADS 4A, grade Ⅲ, Ki-67 30%; B: Fibroadenoma in a 43-year-old female patient, tumor size 1.6 cm×1.2 cm×1.3 cm, BI-RADS 4A

圖 4　鑒別診斷難度較高的TNBC及纖維腺瘤的超聲聲像圖

Fig. 4    TNBC and fibroadenoma with similar sonographic appearances

A: Invasive ductal carcinoma in a 33-year-old female patient, tumor size 1.7 cm×1.1 cm×1.4 cm, BI-RADS 4A, grade Ⅲ, Ki-67 80%; B: Fibroadenoma in a 27-year-old female patient, tumor size 2.0 cm×0.9 cm×1.7 cm, BI-RADS 4A

　　TNBC的超聲特征與患者年齡、腫塊大小、病理學(xué)分級(jí)、Ki-67表達(dá)水平及HER2評(píng)分的相關(guān)性見(jiàn)表3。年齡>60歲患者的TNBC腫塊出現(xiàn)后方回聲衰減的比例高于<60歲的患者（P=0.002）。大小為2~5 cm的腫塊出現(xiàn)邊緣毛刺成角的比例高于<2 cm的腫塊（P=0.025）。相比于低級(jí)別TNBC，高級(jí)別TNBC表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（P=0.008）及后方回聲增強(qiáng)（P=0.044）的比例較高。相比于Ki-67表達(dá)水平<40%的TNBC，≥40%的TNBC腫塊在超聲聲像圖上更多的表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則（P=0.042）、邊緣無(wú)毛刺成角（P=0.005）及后方回聲增強(qiáng)（P=0.005）。HER2評(píng)分高的TNBC出現(xiàn)鈣化的比例較高（P=0.024）。

　　乳腺癌是目前國(guó)內(nèi)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，占所有女性癌癥的15%^［16］。TNBC是其中惡性程度最高、預(yù)后最差的一種分子分型。TNBC的另外一個(gè)重要特征為腫瘤的異質(zhì)性。基于細(xì)胞因子^［17］、轉(zhuǎn)錄組^［18-19］或基因組^［20］，TNBC可分為4個(gè)亞型，分別表現(xiàn)出不同的臨床預(yù)后。另外一項(xiàng)來(lái)自21個(gè)研究中心的基因表達(dá)譜分析顯示，TNBC可分為7個(gè)亞型^［21］，這些不同亞型的TNBC在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)化療藥物的治療反應(yīng)方面表現(xiàn)出明顯的異質(zhì)性^［17-19］。基于TNBC的異質(zhì)性，針對(duì)相關(guān)的信號(hào)通路、靶點(diǎn)及抑制劑的研究尚處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床實(shí)驗(yàn)階段，尚未有臨床轉(zhuǎn)化的靶向藥物^［22］。因此TNBC的早期診斷和治療對(duì)改善預(yù)后尤為重要。超聲檢查在乳腺癌的篩查和診斷中發(fā)揮著重大作用。

　　本研究發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性TNBC大部分為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，組織學(xué)級(jí)別高，Ki-67增殖程度高，與之前的研究結(jié)果一致^{［1，4-5，12］}。本研究中大部分TNBC的超聲聲像圖表現(xiàn)為非平行位、形態(tài)不規(guī)則、邊緣不光整、無(wú)毛刺成角、后方回聲無(wú)改變或增強(qiáng)、不伴鈣化的低回聲腫塊。關(guān)于TNBC的超聲聲像圖特征國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道^{［9-10，12，23-27］}，但所有研究均為T(mén)NBC的超聲聲像圖特征描述性研究及與非TNBC超聲特征的比較性研究。本研究首次評(píng)估臨床、病理學(xué)指標(biāo)及免疫組織化學(xué)分子標(biāo)志物對(duì)TNBC超聲特征的影響，發(fā)現(xiàn)TNBC的超聲特征與患者年齡、腫塊大小、病理學(xué)分級(jí)、Ki-67表達(dá)水平及HER2評(píng)分相關(guān)：患者年齡影響腫塊的后方回聲，腫塊大小影響腫塊邊緣是否有毛刺成角，病理學(xué)分級(jí)影響腫塊的形態(tài)及后方回聲，Ki-67表達(dá)影響腫塊的形態(tài)、邊緣是否毛刺成角及后方回聲，HER2評(píng)分影響鈣化的發(fā)生率。

　　典型的惡性乳腺腫瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛刺成角、后方回聲衰減的低回聲腫塊^［28］。近年來(lái)有研究表明，這些典型的惡性特征通常出現(xiàn)在細(xì)胞增殖程度低的低級(jí)別乳腺癌中^{［23，29-31］}。與此相反的是，邊緣無(wú)毛成角或后方回聲增強(qiáng)等被認(rèn)為是良性腫瘤的特征，通常與增殖速度快的高級(jí)別乳腺癌相關(guān)^{［10，29-30］}。腫瘤細(xì)胞增殖快較少誘發(fā)基質(zhì)反應(yīng)，導(dǎo)致腫塊和周?chē)＝M織間的邊界較清楚^{［13，29，32］}。邊緣毛刺成角與腫瘤增殖率低有關(guān)，腫瘤細(xì)胞和宿主間有充分的時(shí)間相互作用，導(dǎo)致纖維化，包括成纖維細(xì)胞、炎性細(xì)胞及新生血管結(jié)構(gòu)等^{［13，29，32］}。纖維化引起超聲波的反射及衰減，導(dǎo)致腫塊后方回聲衰減。與有后方回聲衰減的乳腺癌相比，后方回聲增強(qiáng)的乳腺癌腫瘤細(xì)胞成分多，并且傾向于高級(jí)別腫瘤^［33］。

　　Ki-67抗原位于人類(lèi)第10號(hào)染色體上，是一種細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白，僅表達(dá)于增殖細(xì)胞核內(nèi)，能夠影響細(xì)胞合成及代謝。Ki-67高表達(dá)的乳腺癌腫瘤細(xì)胞增殖活躍，組織學(xué)級(jí)別和惡性程度高^［34-35］。由于TNBC的Ki-67表達(dá)較高，腫瘤細(xì)胞增殖活躍，大部分腫塊在超聲上表現(xiàn)為邊緣無(wú)毛刺成角及后方回聲無(wú)衰減等典型惡性特征，在年輕患者及組織學(xué)高級(jí)別組中尤為顯著。一項(xiàng)基于細(xì)胞因子對(duì)TNBC分子分型的研究發(fā)現(xiàn)，TNBC的病理學(xué)邊緣特征與其分子亞型相關(guān)，病理切片中邊緣光整的TNBC大多為基底細(xì)胞樣亞型，預(yù)后較好；相反，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的TNBC大多為腔面型，預(yù)后較差^［17］。超聲聲像圖上腫塊的邊緣與病理組織的邊緣一致。但目前尚無(wú)關(guān)于TNBC超聲特征的分子生物學(xué)基礎(chǔ)研究及超聲特征和腫瘤預(yù)后相關(guān)的臨床意義的報(bào)道，這將是今后的研究重點(diǎn)。

　　TNBC的HER2均為陰性，但其鈣化的發(fā)生與HER2評(píng)分有關(guān)，HER2為2級(jí)的TNBC比0及1級(jí)的病例鈣化發(fā)生率高。有文獻(xiàn)報(bào)道，HER2基因擴(kuò)增與乳腺癌鈣化高度相關(guān)^［36-37］。然而，HER2評(píng)分對(duì)TNBC鈣化的影響尚無(wú)報(bào)道。HER2基因擴(kuò)增可引起腫瘤細(xì)胞增殖、加速血管生成及減少細(xì)胞凋亡^［38］，但HER2表達(dá)水平與乳腺癌超聲圖像鈣化的相關(guān)機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

　　年齡是良惡性乳腺腫瘤鑒別診斷的另外一個(gè)重要因素，老年患者腫塊后方出現(xiàn)回聲衰減的比例較年輕人高^［30］，相對(duì)容易鑒別診斷。部分TNBC，尤其是年輕女性的超聲聲像圖特征跟纖維腺瘤難以鑒別^［36］。超聲是針對(duì)年輕女性乳腺腫瘤的首選檢查方法。年資低的住院醫(yī)師需要認(rèn)識(shí)到TNBC超聲特征的變異性及超聲特征的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)這部分具有良性特征的TNBC需要引起重視，必要時(shí)結(jié)合MRI及穿刺活檢加以鑒別，以提高對(duì)具有良性超聲影像學(xué)特征的TNBC的檢出率，降低漏診率。

　　本研究存在一定的不足，為單中心的回顧性研究，數(shù)據(jù)樣本量較小，對(duì)靜態(tài)圖像特征的回顧性分析會(huì)遺漏某些特征信息，超聲聲像圖特征中缺乏血液流動(dòng)和彈性評(píng)估的信息，今后會(huì)在前瞻性的研究工作中加以改進(jìn)。

　　綜上所述，浸潤(rùn)性TNBC的超聲聲像圖特征與患者年齡、腫塊大小、病理學(xué)分級(jí)、Ki-67增殖水平及HER2評(píng)分有關(guān)。有些年輕女性的TNBC容易被誤診為良性乳腺腫塊。超聲醫(yī)師應(yīng)該了解TNBC超聲特征的分子生物學(xué)基礎(chǔ)，以早期和準(zhǔn)確地診斷TNBC。

文中摘要及參考文獻(xiàn)部分略，詳見(jiàn)原文。