多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于 lcm ，在臨床上可觸及腫塊時(shí)，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。基于乳腺癌在確診時(shí)已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。福建省立醫(yī)院基本外科黃東航

（二）術(shù)后輔助化療

術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥：

歐洲St.Gallen共識(shí)關(guān)于早期乳腺癌輔助治療選擇的基本原則，提出首先要考慮腫瘤對(duì)內(nèi)分泌治療的反應(yīng)性，分為Endocrine responsive （ 內(nèi)分泌治療有反應(yīng) ）、Endocrine nonresponsive （ 內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng) ）、Uncertain endocrine responsiveness （ 內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定 ）；再按照其他因素將復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)細(xì)分為：低度危險(xiǎn)（低危）、中度危險(xiǎn)（中危）和高度危險(xiǎn)（高危）。

低危的定義：腋淋巴結(jié)陰性，并同時(shí)具備以下所有特征：病灶pT≤2cm、病理分級(jí)1級(jí)、未侵犯腫瘤周邊血管、HER-2(-)、年齡≥35歲。

中危的定義：① 腋淋巴結(jié)陰性，并至少具備以下特征中的一項(xiàng)： pT＞2cm、病理分級(jí)為2－3級(jí)、有腫瘤周邊血管侵犯、HER-2基因過(guò)表達(dá)或擴(kuò)增、年齡＜35歲。② 腋LNM 1-3（腋淋巴結(jié)1-3枚轉(zhuǎn)移） 和HER-2( - )。

高危的定義：① 腋LNM 1-3 和 HER-2 ( + ) ；② 腋LNM > 3。

對(duì)低?；颊卟贿M(jìn)行化療，高?；颊咝柽M(jìn)行化療，中?；颊邇?nèi)分泌治療有反應(yīng)可以單用內(nèi)分泌治療不予化療，也可以先用化療序貫內(nèi)分泌治療，內(nèi)分泌治療無(wú)反應(yīng)需要化療，內(nèi)分泌治療反應(yīng)不確定需要化療序貫內(nèi)分泌治療。

而美國(guó)NCCN指南的化療適應(yīng)癥與St.Gallen共識(shí)有所不同，對(duì)腋淋巴結(jié)陽(yáng)性者，均行化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤大于1cm，ER陰性或HER-2陽(yáng)性的，均需化療，ER陽(yáng)性且HER-2陰性的，考慮化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤大小在0.6-1.0cm，ER陰性或HER-2陽(yáng)性的，或腫瘤為中、低分化的，考慮化療。腋淋巴結(jié)陰性，腫瘤小于0.5cm，或腫瘤大小在0.6-1.0cm而高分化、無(wú)不良預(yù)后因素的患者，不進(jìn)行化療。管狀癌或粘液癌有特別的標(biāo)準(zhǔn)，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性或腫瘤大于3cm的，如激素受體陰性，化療，激素受體陽(yáng)性，內(nèi)分泌治療。腋淋巴結(jié)陰性的，如腫瘤小于1cm，不治療，腫瘤在1-3cm的，激素受體陽(yáng)性的，考慮內(nèi)分泌治療，激素受體陰性的，考慮化療。

化療方案的選擇：

HER2陰性乳腺癌的優(yōu)選方案：①在G-CSF支持下采用每?jī)芍芤淮蔚膭┝棵芗烝C×4 → T×4( AC 序貫多西他賽劑量密集方案 )，多柔比星 75mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。②TC×4，多西他賽75 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。

其他方案：①CMF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8，5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8，28天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。②AC方案：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期。③CE方案：表柔比星 100 mg/m2 IV d1， 環(huán)磷酰胺 600 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共 4-6個(gè)周期。④CAF / FEC × 6 。具體為CAF方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV dl，多柔比星 50 mg/m2 IV dl，5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8，28天為1個(gè)周期，共 6個(gè)周期。 FEC方案：環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 dl，表柔比星 100 mg/m2 d1，5-FU 500 mg/m2 d1, d8，21天為1個(gè)周期，共 6個(gè)周期。⑤AC × 4→T × 4( AC 序貫紫杉醇 )，⑥FEC × 3 → T × 3 ( FEC 序貫多西紫杉醇 )，⑦TAC × 6( 多西紫杉醇 / 多柔比星 / 環(huán)磷酰胺 ) ：多柔比星 60 mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，多西他賽75 mg/m2 IV d1，21天為1個(gè)周期，共6個(gè)周期。⑧A→T→C ( 多柔比星序貫紫杉醇序貫環(huán)磷酰胺 )。

HER2陽(yáng)性乳腺癌的優(yōu)選方案：①化療AC×4 → TH×4：多柔比星 75mg/m2 IV d1，環(huán)磷酰胺 500 mg/m2 IV d1，14天為1個(gè)周期，共4個(gè)周期，序貫多西他賽75mg/m2 IV d1，赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),d1,每3周1次，共4個(gè)周期?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。②TCH方案化療,多西他賽75mg/m2,第1天;卡鉑AUC=6,第1天;赫賽汀6mg/kg(首次8mg/kg),第1天,每3周1次?；?個(gè)療程?；熃Y(jié)束后繼續(xù)使用赫賽汀,赫賽汀6mg/kg,第1天,每3周1次,共使用1年。卡鉑按AUC給藥的計(jì)算方法:主要是根據(jù)Calvert公式進(jìn)行。首先確定以下條件：性別、年齡、體重、血清肌酐和AUC，代入公式，即可算出卡鉑應(yīng)使用的劑量。1、Calvert公式：卡鉑劑量（mg）=所設(shè)定的AUC（mg/ml/min）×［肌酐清除率（ml/min）+25］2、肌酐清除率可以通過(guò)血清肌酐（Serum Creatinine）來(lái)計(jì)算。請(qǐng)注意：男性與女性肌酐清除率的計(jì)算方法有所不同。    男性肌酐清除率（ml/min）＝｛［140－年齡（歲）］×體重（Kg）×1.23｝÷血清肌酐（μmol/L）      女性肌酐清除率（ml/min）＝男性肌酐清除率（ml/min）×0.85    肌酐清除率正常值為80~120ml/min

（三）術(shù)前輔助治療（新輔助治療）

術(shù)前新輔助化療的意義：

    目的是使腫瘤病灶縮小，降低腫瘤分期，使不可手術(shù)的局部晚期患者可以手術(shù)切除，爭(zhēng)取更多的保乳手術(shù)機(jī)會(huì)，同時(shí)也起到體內(nèi)藥敏試驗(yàn)的作用，可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評(píng)價(jià)術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時(shí)選擇化療方案的參考。

總體研究結(jié)果顯示，術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療相比較并不改善生存。但是新輔助化療的患者接受保乳手術(shù)的機(jī)會(huì)更多。新輔助治療獲得病理完全緩解(pCR)的患者，比未獲pCR的患者有更長(zhǎng)的生存期。

新輔助治療適應(yīng)癥是不適合手術(shù)的局部晚期乳癌(T3和或N2以上)、有保乳意愿的部分T2期患者(原發(fā)腫瘤3-5cm)，而原發(fā)腫瘤小于3cm的腋結(jié)陰性早期患者僅在臨床研究時(shí)采用新輔助治療。

治療前要明確病理診斷和分期，治療前原發(fā)灶粗針穿刺活檢，確定腫瘤組織ER、PR和Her-2狀態(tài)。

臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，要穿刺活檢明確診斷；如穿刺陰性、或臨床檢查陰性的患者，應(yīng)在新輔助治療前行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。

新輔助化療方案推薦含蒽環(huán)類(lèi)和紫杉類(lèi)藥物的方案，可以聯(lián)合也可以序貫使用。    ER和/或PR陽(yáng)性的老年患者、一般情況較差不適合化療的患者，可以考慮新輔助內(nèi)分泌治療。

HER-2陽(yáng)性的患者，可考慮含赫賽汀的治療方案。

新輔助治療的周期數(shù)要根據(jù)不同病期和治療目的而定。嚴(yán)格的療效評(píng)價(jià)對(duì)決定后續(xù)治療非常重要。一般認(rèn)為每個(gè)周期應(yīng)查體了解腫瘤大小變化，2個(gè)周期后影像學(xué)(B超和X線)評(píng)價(jià)臨床療效，3-4個(gè)周期根據(jù)療效評(píng)價(jià)決定下步治療，必要時(shí)可以通過(guò)穿刺了解病理改變。療效達(dá)臨床CR或PR的患者應(yīng)該繼續(xù)原方案至6個(gè)周期；療效欠佳的患者考慮改變治療方案，如更換藥物治療方案、放棄保乳改行根治手術(shù)或局部放療等。    局部晚期患者有效的新輔助治療后，一般選擇(改良)根治術(shù)；新輔助治療后可以保留乳房，但治療前原發(fā)腫瘤較大或腋結(jié)陽(yáng)性的患者，選擇保乳手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。

新輔助治療后術(shù)后輔助治療，應(yīng)注意患者手術(shù)時(shí)分期已經(jīng)改變，所以應(yīng)該根據(jù)新輔助治療前的分期來(lái)決定是否輔助放療。激素反應(yīng)性患者輔助治療以?xún)?nèi)分泌治療為主。而新輔助治療后未達(dá)pCR患者的輔助治療，則要個(gè)體化考慮。

現(xiàn)在乳腺癌術(shù)前新輔助治療開(kāi)展越來(lái)越廣泛，但是新輔助治療還有很多有待解決的問(wèn)題，如最佳的藥物方案和用藥周期，合理的療效評(píng)價(jià)手段和準(zhǔn)確的手術(shù)時(shí)機(jī)，不同療效患者的術(shù)后治療等等。未來(lái)研究重點(diǎn)是更好的判定哪些患者真正能從新輔助治療中最大獲益。

(四) 化療的副作用及其處理

乳腺癌化療主要的副作用有：

1） 化療藥物會(huì)影響胃或大腦嘔吐中樞使人產(chǎn)生惡心嘔吐。

2） 阿霉素類(lèi)藥物可引起患者脫發(fā)，心臟損害。

3） 化療可抑制骨髓產(chǎn)生紅細(xì)胞的能力，使患者感到虛弱、疲勞、頭暈或氣急。

4） 抗癌藥物影響骨髓造血功能，使白細(xì)胞下降，同時(shí)易造成全身各部位感染，如口腔、皮膚、肺、腸道等。

5） 有些化療藥物會(huì)影響腸粘膜細(xì)胞引起腹瀉。

6） 化療可直接引起便秘，這也可能是化療后患者活動(dòng)減少，飲食結(jié)構(gòu)不合理造成。

7） 環(huán)磷酰胺可刺激膀胱引起尿痛、尿急、尿頻、發(fā)熱等癥狀。

處理：

白細(xì)胞過(guò)低時(shí)可注射粒細(xì)胞集落刺激因子提升白細(xì)胞數(shù)量，化療前后注射止嘔劑可預(yù)防及治療惡心嘔吐反應(yīng)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素可預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)可適當(dāng)減輕心、肝及腎臟的毒性反應(yīng)，一般對(duì)脫發(fā)不必顧慮，治療期間可佩戴假發(fā)，多數(shù)在化療結(jié)束后約3個(gè)月，頭發(fā)可逐漸長(zhǎng)出。

另外，在化療期間，病友應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、能量及維生素等，注意休息，保證睡眠，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，解除心理包袱，保持心情愉快和家庭和睦也尤為重要。