乳腺間質(zhì)性梭形細(xì)胞病變中，有些是成肌纖維細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及肌性病變，具體包括了纖維瘤病、結(jié)節(jié)性筋膜炎以及更具侵襲的腫瘤性病變?nèi)缪仔猿杉±w維細(xì)胞腫瘤、纖維肉瘤、成肌纖維細(xì)胞肉瘤等，伴肌性分化者則有平滑肌瘤、黏液樣錯構(gòu)瘤、平滑肌肉瘤等。這類病變的組織學(xué)特征大部分與相應(yīng)軟組織病變類似，發(fā)生于乳腺時的診斷及鑒別診斷相對困難，粗針穿刺活檢標(biāo)本中甚至可能無法確診。加州大學(xué)病理專家Krings等在《Seminars in Diagnostic Pathology》雜志就這類病變的相關(guān)問題專門發(fā)表文章進(jìn)行了討論。

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乳腺中具有成纖維、成肌纖維或肌性分化的病變罕見，但卻包括了一組以梭形細(xì)胞增生為主的間質(zhì)性病變，具體包括了纖維瘤病、結(jié)節(jié)性筋膜炎、假血管瘤樣間質(zhì)增生、成肌纖維細(xì)胞瘤及相應(yīng)肉瘤等。盡管該組病變中以良性者多見，但準(zhǔn)確診斷還是有重要意義，如纖維瘤病和纖維上皮性病變在復(fù)發(fā)潛能等方面具有顯著不同，更不必說良惡性病變的鑒別了。

纖維瘤病

纖維瘤病是一種低級別成纖維細(xì)胞性/成肌纖維細(xì)胞性增生，可局部侵襲，但無轉(zhuǎn)移潛能。該病變可發(fā)生于乳腺表淺部位或深部，也可發(fā)生于腋窩，但均不常見。與發(fā)生在乳腺外、位置較深的韌帶樣纖維瘤病相比，發(fā)生于乳腺者一般為散發(fā)病例，與Gardner綜合征無關(guān)。也有報道稱該病與手術(shù)史有關(guān)。

其臨床表現(xiàn)一般為無痛性腫物，臨床及影像學(xué)考慮癌的可能。發(fā)生于乳腺者其形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和其他部位一致，即由形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞呈相互交織、長束狀排列，細(xì)胞核淡染，一般兩端較鈍，無非典型或核分裂。細(xì)胞密度及間質(zhì)膠原化程度不等，可見致密瘢痕樣膠原束或疏松黏液樣間質(zhì)。病變周圍常見淋巴細(xì)胞簇。邊界一般不規(guī)則、衛(wèi)星狀，梭形細(xì)胞可浸潤至周圍上皮和間質(zhì)。

文獻(xiàn)表明，約半數(shù)的乳腺纖維瘤病具有CTNNB1的3號外顯子突變，其余病例又有半數(shù)具有APC突變。與此對應(yīng)，大部分病例免疫組化均為細(xì)胞核表達(dá)β-catenin。不過，實際工作中確定是細(xì)胞核著色、還是胞質(zhì)著色可能很有難度；且細(xì)胞核的表達(dá)可能是局灶性，粗針穿刺活檢中可能看不到這一特點。因此，如其他特征符合纖維瘤病、僅細(xì)胞核不表達(dá)β-catenin并不能排除該診斷。病變中梭形細(xì)胞還可表達(dá)SMA，局灶可表達(dá)desim；不表達(dá)CK、EMA、CD31、CD34、S-100。

圖1. 該例為富于細(xì)胞的纖維瘤病，鏡下為細(xì)胞形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞、呈相互交織的束狀，局灶可見浸潤性邊緣（未示）。圖B為圖A免疫組化，β-catenin在細(xì)胞核（及胞質(zhì)）呈彌漫強(qiáng)陽性。

圖2. 該例為膠原化（即寡細(xì)胞）的纖維瘤病。細(xì)胞形態(tài)溫和、梭形，呈長束狀排列于致密膠原內(nèi)；病變細(xì)胞的細(xì)胞核兩端尖，染色質(zhì)淡染，無非典型或核分裂；免疫組化細(xì)胞核表達(dá)β-catenin。

乳腺纖維瘤病鑒別診斷較多，包括反應(yīng)性病變及形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞腫瘤等多種，具體如纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌、伴間質(zhì)過度生長的葉狀腫瘤、成肌纖維細(xì)胞瘤的膠原化亞型、結(jié)節(jié)性筋膜炎、瘢痕組織、炎性成肌纖維細(xì)胞瘤。有些情況下，必需完整切除后方可明確診斷。

乳腺纖維瘤病鑒別診斷中，最重要的當(dāng)屬纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌，二者從臨床、至影像、乃至組織學(xué)都非常相似。纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌局灶可有小簇上皮樣細(xì)胞和形態(tài)溫和的梭形細(xì)胞混雜在一起；其他傾向于該診斷的特點還有：細(xì)胞核異型性（一般為輕或中度）、核分裂活性增加（＞2個/10個高倍視野），這在纖維瘤病中并不常見。纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌中的淋巴細(xì)胞一般均勻分布，而纖維瘤病中則多在病變周邊。免疫組化對于二者的鑒別有幫助，但粗針穿刺活檢中需謹(jǐn)慎應(yīng)用。細(xì)胞核表達(dá)β-catenin對于纖維瘤病既不特異、又不敏感，高達(dá)23%的化生性癌和葉狀腫瘤會有陽性表達(dá)。纖維瘤病樣化生性癌中CK的表達(dá)為局灶性，因此小活檢中可為陰性；用于這種情況下的鑒別時，建議采取一組包括高分子量CK在內(nèi)的指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)然，如果可供評估的病灶比較充分，此時細(xì)胞核表達(dá)β-catenin、而不表達(dá)CK，還是支持纖維瘤病的診斷的。

圖3. 本例為纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌，低倍觀腫瘤性梭形細(xì)胞具有中等程度異型性，呈浸潤性生長；右圖插圖為免疫組化p63陽性。

粗針穿刺活檢標(biāo)本中，如葉狀腫瘤的雙相性特點不那么顯著，則纖維瘤病和間質(zhì)過度生長的葉狀腫瘤鑒別起來可能很困難。葉狀腫瘤中可出現(xiàn)顯著核異型、大量核分裂、壞死，而纖維瘤病中則不會出現(xiàn)。這兩類病變均可出現(xiàn)細(xì)胞核表達(dá)β-catenin以及actin的陽性，部分葉狀腫瘤可表達(dá)CD34、但纖維瘤病中為陰性；不過，CD34陰性并不能排除葉狀腫瘤的可能。細(xì)胞豐富、呈魚骨狀排列，細(xì)胞核具有顯著異型、大量核分裂，則支持纖維肉瘤的診斷。

纖維瘤病和瘢痕的鑒別有時也很困難，尤其是纖維瘤病復(fù)發(fā)、或纖維瘤病殘余病變和此前手術(shù)所致瘢痕的鑒別；這種情況下甚至可影響對切緣的判定。具有吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、巨細(xì)胞，散在淋巴細(xì)胞，則傾向于是修復(fù)性病變。肉芽組織和瘢痕組織中的反應(yīng)性成肌纖維細(xì)胞可表達(dá)SMA。瘢痕組織中一般不會出現(xiàn)β-catenin的細(xì)胞核陽性，但本文作者稱他們曾遇到過陽性表達(dá)的病例。加之如前所述，纖維瘤病中β-catenin的陽性也是局灶性的，因此不能僅憑這一標(biāo)記而可靠的鑒別二者、或用于纖維瘤病追加手術(shù)時的切緣評估。

圖4. 乳腺活檢后的瘢痕組織，形態(tài)學(xué)特征與纖維瘤病極為相似；但左圖上方有脂肪壞死，提示該區(qū)域此前有手術(shù)創(chuàng)傷。除極罕見情況外，瘢痕組織一般不會出現(xiàn)β-catenin的細(xì)胞核陽性。

炎性成肌纖維細(xì)胞腫瘤極少發(fā)生于乳腺，且發(fā)生于乳腺者形態(tài)和其他部位相應(yīng)腫瘤一樣。前者會有大量漿細(xì)胞浸潤，免疫組化細(xì)胞核不表達(dá)β-catenin，常有ALK陽性，可與纖維瘤病鑒別開來。

結(jié)節(jié)性筋膜炎

結(jié)節(jié)性筋膜炎是成肌纖維細(xì)胞/成纖維細(xì)胞的克隆性增生，具有自限性。

本病發(fā)生于乳腺者極為罕見，其臨床和組織學(xué)特征與其他部位者相似。臨床典型表現(xiàn)為近期內(nèi)出現(xiàn)的小結(jié)節(jié)（＜2cm），伴疼痛及觸痛。病變可發(fā)生于皮下，罕見情況下發(fā)生于較深的乳腺實質(zhì)內(nèi)。組織學(xué)表現(xiàn)為核分裂活躍的梭形細(xì)胞增生，排列方式呈所謂的組織培養(yǎng)樣，背景為疏松黏液樣或微囊性間質(zhì)，但有些病變也會出現(xiàn)膠原化。盡管核分裂多見，但并無細(xì)胞核的異型性和壞死。病變中央相比周圍來說，一般細(xì)胞密度要小。紅細(xì)胞外滲、淋巴細(xì)胞浸潤常散在、遍及整個病灶，這一點與炎癥細(xì)胞多見于外周的纖維瘤病不同。

結(jié)節(jié)性筋膜炎中的梭形細(xì)胞表達(dá)SMA，罕見情況下可表達(dá)desmin，但不表達(dá)CD34。CK陰性、β-catenin陰性分別有助于和纖維瘤病樣梭形細(xì)胞化生性癌、纖維瘤病的鑒別。

目前發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)性筋膜炎中有USP6基因的重排，大部分病例（并非全部）中可見MYH9-USP6基因融合。這也支持該病為克隆性、腫瘤性。不過，乳腺中相關(guān)研究甚少，相關(guān)文獻(xiàn)中進(jìn)行過這一檢測的唯一乳腺病例結(jié)果是陰性的。