胰島素起始治療方案眾多，如何選用？劑量如何調(diào)整？一文說清！

ywchuzyhzhyzj 2019-03-23

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糖尿病病程較長時，胰島素治療可能是最有效甚至是必需的血糖控制措施。

文 | 比歐比歐

來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

胰島素治療是控制高血糖的重要手段。

1型糖尿病(T1D)患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素控制高血糖，并降低糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險。當(dāng)口服降糖藥效果不佳或存在口服藥使用禁忌時，2型糖尿病(T2D)患者也需盡快使用胰島素治療方案。

3大類方案如何選擇？

如何調(diào)整胰島素劑量？

臨床試驗證明，胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生風(fēng)險方面優(yōu)于人胰島素。根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素作為起始治療。

方案一

基礎(chǔ)胰島素＋口服降糖藥

目前臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物（如地特胰島素、甘精胰島素）。

基礎(chǔ)胰島素治療的起始劑量為0.1～0.3 U/（kg·d）。睡前皮下注射一次。

根據(jù)患者空腹血糖（FPG）水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。如用長效胰島素類似物，F(xiàn)PG目標(biāo)可定為5.6 mmoL/L。

優(yōu)缺點

該起始治療方案的優(yōu)點：

基礎(chǔ)胰島素的優(yōu)點是簡單易行，患者依從性好，對于FPG的控制較好，低血糖相對較少。
其中，中效人胰島素的作用時間一般為 12～18 小時，有吸收峰值，低血糖（尤其是夜間低血糖）風(fēng)險相對大些；而長效胰島素類似物（如地特胰島素、甘精胰島素）作用維持時間長達(dá) 24 小時，發(fā)生嚴(yán)重低血糖和夜間低血糖的風(fēng)險比中效胰島素低。

該起始治療方案的缺點：

對餐后血糖控制欠佳；
對胰島功能較差、糖化血紅蛋白（HbA_1c）基線較高（＞9%）的患者治療效果不及預(yù)混胰島素。

方案二

預(yù)混人胰島素或預(yù)混胰島素類似物

預(yù)混胰島素是將速效和中效胰島素按照一定比例預(yù)先混合的胰島素制劑，可同時滿足餐時和基礎(chǔ)胰島素需求。

根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當(dāng)HbA_1c比較高時，使用每日2次注射方案。

每日1次預(yù)混胰島素：
起始的胰島素劑量一般為0.2 U/（kg·d），晚餐前注射。根據(jù)患者FPG水平調(diào)整胰島素用量，通常每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1～4 U直至FPG達(dá)標(biāo)。
每日2次預(yù)混胰島素：
起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4 U/（kg·d），按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)FPG和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3～5 天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。

注意

該方案不宜用于T1D患者的長期血糖控制；T2D患者使用該方案需停用促胰島素分泌劑（主要指早、晚餐前服用的胰島素促泌劑），若沒有禁忌證，二甲雙胍可以繼續(xù)使用。

優(yōu)缺點

該起始治療方案的優(yōu)點：

可同時兼顧空腹及餐后血糖，總體控糖效果（尤其是對餐后血糖）更好，尤其對 HbA_1c 較高（＞9%）、β細(xì)胞功能較差的患者，比基礎(chǔ)胰島素治療更易達(dá)標(biāo)；
治療花費相對較低（與長效胰島素類似物相比）。

該起始治療方案的缺點：

夜間低血糖風(fēng)險相對較高；
通常需要每日早、晚兩次定時注射（當(dāng)然也可根據(jù)具體情況，每日注射 1 次或 3 次），治療依從性不及基礎(chǔ)胰島素方案。

如果上述治療仍未血糖達(dá)標(biāo)，可采用強(qiáng)化胰島素治療方案。

方案三

“餐時基礎(chǔ)”胰島素強(qiáng)化治療方案

目前常用的胰島素強(qiáng)化治療方案，即：三餐前短效/速效睡前基礎(chǔ)胰島素（中效/長效）。

根據(jù)睡前和餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和餐前胰島素用量，每3～5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為1～4 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。

該方案主要適用于T1D以及FPG＞11.1 mmol/L、HbA_1c＞9% 的新診斷T2D患者。使用該方案時不再服用促胰島素分泌劑。

除了常見的，還有兩種胰島素強(qiáng)化治療方案也值得嘗試：

1.每日2~3次預(yù)混胰島素：
根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日2～3次。每3～5天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。
2.采用胰島素泵：
持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實施。血糖監(jiān)測方案需每周至少3天，每天5～7點血糖監(jiān)測。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。