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⊙譯者 / 李菲 ⊙單位 / 山東省千佛山醫(yī)院 經(jīng)超聲評估右下腹疼痛患者時(shí)，常采用逐級加壓法（GCS）發(fā)現(xiàn)闌尾炎性病變。然而，在此過程中，盲腸病變?nèi)绺腥拘?、炎性或腫瘤等疾病，表現(xiàn)常與闌尾炎相似，兩者的鑒別診斷對治療具有重要價(jià)值。 美國斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院的 Jeffrey 等學(xué)者在 2018 年第 3 期的 Ultrasound Q 雜志上發(fā)表綜述，強(qiáng)調(diào)在疑似闌尾炎患者 GCS 檢查中仔細(xì)評估盲腸的重要性，并回顧了臨床表現(xiàn)類似急性闌尾炎的盲腸異常的鑒別診斷和超聲表現(xiàn)（原始文獻(xiàn) PMID29346264）。 盲腸解剖 盲腸為大腸的起始部，呈囊袋狀，與回腸交接處有回盲瓣，向下續(xù)接升結(jié)腸。闌尾為與盲腸下端相連的管狀盲端結(jié)構(gòu)，有 3 條結(jié)腸帶在其根部匯集。 盲腸通常位于右下腹腔髂窩內(nèi)，但可因胚胎期旋轉(zhuǎn)不良或盲腸和升結(jié)腸未附著于側(cè)腹膜而出現(xiàn)異位盲腸，其中以「肝下盲腸」常見，系因結(jié)腸未降至右下腹而使盲腸位于上腹部。此時(shí)，闌尾炎和肝下盲腸炎常表現(xiàn)為右上腹疼痛，類似急性膽囊炎。 若盲腸缺乏系膜或未附著于側(cè)腹膜，可導(dǎo)致盲腸活動(dòng)范圍增大，其位置或深入盆腔，或位于中上腹，或其間。盲腸方向也可因之異常，在臍周呈橫位（圖 1）。此時(shí)若出現(xiàn)闌尾炎，則與其它原因?qū)е碌募备雇幢憩F(xiàn)相似。 闌尾位置變異更常見，可位于盆腔和腹部大部分區(qū)域，因此在 GCS 檢查中，若要識別闌尾，需首先顯示出盲腸。
超聲檢查時(shí)如何發(fā)現(xiàn)盲腸 盲腸是右髂窩區(qū)最大的中空臟器，超聲上可表現(xiàn)某些特定聲像圖特征，如腸管黏膜下層所表現(xiàn)的環(huán)狀高回聲以及無蠕動(dòng)波，偶爾還可在盲腸內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)呈裂隙樣或唇樣的回盲瓣，為辨認(rèn)盲腸的解剖標(biāo)志（圖 2）。
可疑闌尾炎行 GCS 檢查時(shí)，常要求患者指出最疼痛部位，若其指示部位不在右側(cè)髂窩時(shí)，提示可能存在異位盲腸。 檢查時(shí)，通常囑患者仰臥位，先在橫切面通過結(jié)腸帶（腸腔內(nèi)弧形回聲）找到升結(jié)腸，然后連續(xù)向足側(cè)掃查，確定盲腸和回盲瓣區(qū)域。盲腸直徑通常比升結(jié)腸大，結(jié)腸帶皺褶少。找到盲腸后，探頭逐漸向遠(yuǎn)端施壓，以排出回盲瓣腔內(nèi)液體和氣體，從而充分顯示闌尾。 然而，約 28% 患者僅仰臥位無法顯示闌尾，系因闌尾位于盲腸后，為盲腸內(nèi)殘留氣體所掩蓋。此時(shí)，可采用貫序掃查，囑患者左后斜位，經(jīng)右側(cè)冠狀掃查，聲束與腰大肌纖維平行，以顯示盲腸后部（圖 3 和圖 4）。若闌尾仍無法顯示，則讓患者回到仰臥位，再次從正前方掃描。檢查時(shí)囑患者改變體位，可使腸內(nèi)容移動(dòng)，或可發(fā)現(xiàn)起初仰臥位無法顯示的闌尾。
超聲評估孕期闌尾和盲腸有難度。孕 5 個(gè)月時(shí)，盲腸和闌尾逐漸移至右上腹，并可逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)。因此妊娠患者，特別是中孕和晚孕，應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍至上腹部和臍周。 急性闌尾炎導(dǎo)致的盲腸病變 超聲檢查中最常見的盲腸異常是急性闌尾炎引起的腸壁增厚。闌尾炎進(jìn)展期，盲腸壁的對稱性增厚可導(dǎo)致盲腸末端 V 形狹窄和盲腸壁內(nèi)黏膜下層回聲增強(qiáng)，從而形成箭頭狀外觀（圖 5）。另外，盲腸周圍脂肪可回聲增強(qiáng)，且在闌尾壞疽或穿孔時(shí)表現(xiàn)更明顯。CDFI 可顯示盲腸末端和高回聲的闌尾周圍脂肪內(nèi)血流信號增多。
以盲腸為聲窗檢查 盲腸在排空內(nèi)容物后或充滿液體時(shí)可作為觀察深層結(jié)構(gòu)的聲窗，不僅能顯示闌尾的炎性改變，還可發(fā)現(xiàn)其他病變，如闌尾后壁膿腫（圖 6～圖 8）。
圖 7 闌尾周圍膿腫。橫斷面上經(jīng)壓閉的盲腸（C）顯示其后方的闌尾周圍膿腫（A），內(nèi)可見糞石（箭頭）
表現(xiàn)酷似闌尾炎的盲腸病變 一些盲腸的本身病變（如炎癥和腫瘤等）表現(xiàn)有時(shí)與急性闌尾炎相似，也可在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)。感染性結(jié)腸炎和炎性腸病都可導(dǎo)致盲腸壁增厚以及高回聲的黏膜下層增厚（圖 9～圖 11)。部分病例中，超聲可清楚顯示結(jié)腸袋增厚（圖 12）。CDFI 可顯示盲腸壁內(nèi)血流增加。值得注意的是，盲腸周圍高回聲脂肪組織?？勺鳛榭肆_恩病的顯著表現(xiàn)，為病變局部纖維脂肪增生所致，稱「爬行脂肪」征（圖 10）。
圖 12 盲腸結(jié)腸炎伴結(jié)腸袋水腫，可疑病毒性結(jié)腸炎。圖 A 盲腸（C）橫切面顯示結(jié)腸袋增厚（箭頭）；圖 B 盲腸（C）橫切面 CDFI 顯示腸壁血流增多 累及盲腸或其鄰近升結(jié)腸的憩室炎，超聲常表現(xiàn)為腸壁增厚且不可壓閉，局部向外膨出。在炎性憩室內(nèi)，可見聲影明顯的糞石或氣體（圖 13）。鄰近的周圍脂肪組織因水腫和炎癥而呈回聲增強(qiáng)。
圖 13 盲腸憩室炎。圖 A 盲腸（C）橫切面顯示強(qiáng)回聲糞石（黑色箭頭）伴后方聲影（白色箭頭）；圖 B 軸向增強(qiáng) CT 顯示盲腸（C）周圍可見糞石（黑色箭頭），周圍脂肪組織及軟組織沿一側(cè)椎間隙（白色箭頭）浸潤；圖 C 冠狀面增強(qiáng) CT 顯示盲腸（C）炎性憩室（黑色箭頭）及其周圍炎性脂肪組織浸潤（白色短箭頭），白色長箭頭示其他憩室 盲腸腫瘤如腺癌或淋巴瘤，可引起右下腹疼痛，也應(yīng)與闌尾炎鑒別，尤其是 40 歲以上患者?？捎胁糠只颊咭蚰[瘤阻塞闌尾口而導(dǎo)致闌尾炎（圖 14）?；孛げ磕[瘤可導(dǎo)致局部腸套疊，超聲可發(fā)現(xiàn)套疊內(nèi)的新月形腸系膜脂肪組織（圖 15）。
學(xué)術(shù)主編 / 劉德泉 |
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圖 1 中線盲腸并急性闌尾炎穿孔。圖 A 為右下腹橫切面，可見盲腸（C）呈水平位，內(nèi)充滿液體；圖 B 為下腹部中線處橫切面，可見位于中線處盲腸（C）及其后方的闌尾穿孔（A），周圍可見
圖 2 正常盲腸和回盲瓣。圖 A 為回盲腸區(qū)橫斷面，顯示
圖 3 左后斜位冠狀面顯示正常闌尾。圖 A 仰臥位時(shí)盲腸內(nèi)氣體聲影（G）遮擋右下腹顯示；圖 B 左后斜位冠狀面掃描顯示平行于腰大?。≒）的正常闌尾（箭頭）
圖 4 
圖 5 闌尾炎致盲腸水腫。橫切面顯示
圖 6 左后斜位冠狀面掃查顯示闌尾炎穿孔伴膿腫形成。圖 A 左后斜位冠狀面掃查時(shí)以壓閉的盲腸
圖 9 假膜性結(jié)腸炎導(dǎo)致盲腸壁水腫增厚。圖 A 盲腸（C）橫切面顯示腸壁增厚，以黏膜下層（箭頭）增厚為主；圖 B 盲腸（C）長軸切面顯示黏膜下層（長箭頭）增厚，周圍腸間積液（短箭頭）；圖 C 冠狀面增強(qiáng) CT 顯示盲腸和升結(jié)腸（C）顯著黏膜充血和黏膜下水腫（箭頭）
圖 10 慢性克羅恩病急性發(fā)作。圖 A 盲腸（C）橫切面顯示盲腸壁增厚，黏膜下層回聲增強(qiáng)（箭頭），提示急性水腫。周圍脂肪組織
圖 11 感染性結(jié)腸炎。盲腸（C）橫切面顯示
